Лечение депрессии: психотерапевт о том, как выявить болезнь и зачем пить таблетки

Как понять, что у меня депрессия?

С медицинской точки зрения о депрессии говорят, когда есть сниженное настроение не менее двух недель подряд. И еще целый ряд симптомов: негативные мысли о настоящем и о будущем, нарушение концентрации внимания, нарушения аппетита (чаще снижение, но у женщин может быть, наоборот, заедание), нарушение сна. Часто бывает так, что человек рано просыпается и уже не может заснуть. Иногда, наоборот, при депрессивном состоянии возникает классическая бессонница: сложно заснуть, в голову лезут неприятные мысли, часто на этом фоне  человек начинает терять вес. Депрессия опасна в том числе тем, что человек может всерьез задуматься о суициде. При этом не для того, чтобы кому-то что-то доказать. Просто во время депрессии ему кажется, что помощи ждать неоткуда, а выхода нет. Самостоятельно диагностировать у себя депрессивное расстройство конечно же нельзя, но каждый в состоянии заподозрить его наличие. Например, можно воспользоваться тестом для оценки депрессии, который разработал Аарон Бек.

Правда, что депрессия — характерная болезнь нашего времени? И что раньше ей страдали куда меньше людей?

Если мы говорим про тревогу и депрессию, то за последние сто лет действительно наблюдается многократный рост этих проявлений. Дело в том, что сто лет назад в принципе обращали мало внимания на легкие проявления психического нездоровья. Но качество жизни улучшается, и мы стали задумываться о состояниях, которые уже отличаются от нормы, но еще и не совсем ужасные. Рост заболеваемости наблюдается в том числе по этой причине.

Есть еще одна из гипотез (именно гипотез), почему в современном обществе появляется все больше тревожно-депрессивных расстройств. Объясняется это тем, что социальные связи между людьми ослабевают, а темп жизни и информационная нагрузка увеличиваются. У вас могут быть тысячи друзей на фейсбук, но в то же время дефицит живого теплого общения и поддержки от окружающих. Это действительно рассматривается одним из факторов, влияющих на рост депрессий. 

Почему вообще возникают депрессии? Правда, что некоторые люди предрасположены к ним изначально?

Некоторое время назад в психотерапии выделяли отдельно эндогенные депрессии (то есть больше обусловленные биологическими предпосылками) и невротические (в которых «виноват» внутриличностный конфликт человека). Для эндогенных депрессий, например, характерна сезонность. Наступила осень или пришла весна — неожиданно снизилось настроение. Также характерны ранние пробуждения, нарушения аппетита, более выраженное снижение массы тела, плохое настроение утром и некое улучшение состояния по вечерам.

При невротических депрессиях, симптомы проявляются иначе: человеку обычно сложно заснуть, меньше выражено снижение аппетита и массы тела. Зачастую не бывает заторможенности, которая при эндогенных депрессиях может быть у человека серьезной. Эти различия клиницисты стараются учитывать. Потому что чем ближе депрессия к эндогенной, тем больше точек приложения для лечения лекарствами. А чем больше депрессия связана с внешними факторами, тем больше внимания обращается на психотерапию. Однако сейчас все чаще отказываются от такого деления, потому что считают, что в любой депрессии есть вклад и биологического компонента, и психологического.

Можно ли понять, что ты на биологическом уровне предрасположен к депрессии? 

Про предрасположенность можно говорить опять же на уровне гипотезы. Например, если целый ряд моих близких родственников страдал выраженными депрессиями, то больше вероятность, что в зоне риска и я.

А как наверняка узнать, что депрессия вызвана процессами в организме?

Прибора, который покажет наличие эндогенной депрессии, не существует. Да, сейчас публикуются исследования из серии «какие зоны мозга у людей с длительной депрессией изменяются и какие связи нарушаются», но это все пока лишь исследования. Возможно когда-нибудь появятся и более четкие инструментальные критерии, по которым можно было бы диагностировать депрессию. Но пока нельзя по одному биологическому параметру говорить: «Батенька, да у вас биологическая депрессия!» Наиболее важное тут — структурированный расспрос специалиста.

Гены могут быть виноваты в том, что у меня депрессивное расстройство?

Да, безусловно генетика вносит значительный вклад. Однако новейшие исследования важную роль относят также эпигенетике: оказалось, что в определенные периоды времени наш организм гораздо более чувствителен к внешнему воздействию. И оно способно запускать серьезные изменения, которые затем будут сопровождать человека в течение всей жизни. Таким воздействием может быть ранний стрессовый опыт. Например, разлука с мамой, пренебрежение ребенком, физическое и сексуальное насилие, эмоциональное отвержение. Есть целый ряд исследований, которые показывают, что травмирующие события в детстве могут серьезно увеличивать риск возникновения тревожно-депрессивных расстройств во взрослом возрасте.

А вообще если мы возьмем любого из нас, то у каждого есть вероятность развития депрессии. Может быть так, что стресс может оказаться для нас слишком высоким? Может быть. Может быть, что защитных сил не хватит, чтобы с ним справиться? Конечно же да. Во многом роль играет то, какой именно стресс мы пережили. Если у конкретного человека главных страх — одиночество и отвержение, то потеря теплых значимых отношений будет больше провоцировать развитие подавленности, а затем перейти и в депрессию. У других иная система ценностей, и самые важные моменты для них— это статус, финансовое состояние. И то же самое увольнение или банкротство может сыграть злую шутку с таким человеком.

То есть депрессию запускает все же конкретная стрессовая ситуация?

У всех по-разному. Депрессии — они очень многовариантны. Это знаете, как сказать — у вас кашель. Но за кашлем как симптомом может скрываться и аллергия, и бронхит курильщика, и туберкулез. Так же и тут. Конечно, к психотерапевту чаще обращаются люди, у которых депрессии возникают на фоне стрессовых событий. Одно из наиболее эмоционально сложных в психотерапевтической практике поводов для обращения — это реакция утраты. Если близкий человек умирает, то говорят, что депрессия — это расплата за любовь. И чем больше ты любил, чем больше был привязан, тем больше вероятность, что разовьется острое состояние подавленности.

Стрессовые события могут быть не только одномоментные, но и хронические. Например, женщина живет с мужем-алкоголиком и пытается его контролировать. У этой истории нет начала и нет конца. Она все время напрягается — почему дома нет денег, почему семья не такая, как хотелось бы, почему муж не меняется. И вероятность, что это все в итоге приведет её к депрессии, очень велика. К таким же факторам можно отнести постоянные конфликты на работе. Одно дело, когда человек приходит на работу и в целом понимает, зачем он это делает. Да, ему может быть тяжело. Да, иногда он с трудом справляется с задачами. Но в целом он чувствует, что коллектив его поддерживает, а он сам делает нужное дело и приближается к своим целям. Другое дело, когда он каждый день приходит на работу с мыслями, что его здесь не любят, что от коллег ничего хорошего ждать не стоит, что его работа не имеет смысла. Такое восприятие своей деятельности и связанные с этим эмоции будут вносить серьезный вклад в копилку подавленности. Продолжительный стресс (пусть даже и не очень сильный) может разрушать психологическое благополучие медленно, но неуклонно.

Когда нужно пить антидепрессанты и что они делают с организмом

Если мы говорим о лечении депрессии, то варианта три — психотерапия, медикаментозное лечение или то, и другое вместе. В каких случаях и к чему стоит прибегать?

Если речь идет о депрессии средней или тяжелой степени выраженности (при которой, например, человек значительно теряет в весе, ведет себя заторможено, у него возникают суицидальные мысли и его гложет ярко выраженное чувство вины), то в таком случае приоритетом становится лекарственная терапия. И очень важно начать с лекарств, чтобы человек не зарывался дальше в своем состоянии. Да, психотерапия тоже нужна. Но она на начальном этапе будет именно дополнять медикаментозную терапию, постепенно все больше увеличивая свой удельный вес в лечебном процессе.

Сложнее стоит вопрос, когда у человека легкая степень снижения настроения. Тут возможны варианты, потому что даже в разных странах существуют разные протоколы лечения. Например, в Англии решили, что при легких стадиях сначала используют психотерапию. И только если это оказывается неэффективным, тогда переходят к антидепрессантам. Но они существенно продвинулись в увеличении доступности психотерапевтической помощи для населения.

В лагере специалистов при этом тоже может быть расслоение: каждый кулик хвалит свое болото и свой подход. Чем человек ближе к биологической психиатрии, тем чаще он ратует за назначение лекарственной помощи. Чем ближе к формату осуществления психотерапевтической помощи, тем чаще начинает лоббировать бескрайнее её применение. Правда, как всегда, где-то посередине (тем более что современные руководства чаще всего рекомендуют комбинацию психотерапии и лекарств).

Бывают и парадоксальные случаи с самими пациентами. Например, у человека все проявления биологической депрессии, но он настроен только на психотерапию. И специалисту приходиться объяснять, что этого может быть недостаточно. В то же время может прийти человек, у которого есть все симптомы незначительного снижения настроения из-за жизненных невзгод, которые с профессиональной точки зрения еще в рамках плохого настроения. Но он требует срочно назначить ему таблетки, потому что его сосед их принимал и ему это очень помогло.

Сколько времени нужно пить антидепрессанты?

Как правило антидепрессанты назначаются на срок не менее 6 месяцев. И это с момента улучшения состояния. Обычно эффект данной группы препаратов начинает развиваться через 3-4 недели после начала лечения. Это не те лекарства, которые используют как «скорую помощь». Если сопоставить действие антидепрессантов с действием алкоголя, то можно сказать, что это такой алкоголь, выпивая который человек получает эффект (нормализация настроения) через несколько недель и мягко и постепенно. Если бы так обстояли дела с алкоголем, то зависимых людей бы было намного меньше. Поэтому мифы о зависимости от антидепрессантов в большинстве случаев не соответствуют реальности.

Важно понимать, что препаратов много и подобрать подходящий не всегда удается с первого раза. Да, иногда бывает так, что врач назначил лекарственную терапию и человеку через 3-4 недели полегчало. Он уже бодр, ходит на работу, принимает одну таблетку в день и ни о чем плохом не думает. Может быть, есть какие-то побочные эффекты, но обычно они не ярко выражены.

Другой вариант (к счастью, более редкий) — человек приходит за помощью к специалисту, ему назначают терапию. Один и тот же препарат сначала в малой дозировке, потом в средней, потом в высокой. Отклик недостаточный. Меняют на другой препарат, потом на третий. И бывает так, что человеку удается помочь только с третьей-четвертой попытки. Подбор препарата может занять достаточно длительное время.

В медицине сейчас большой выбор антидепрессантов, разных групп, с разным режимом дозирования и своими особенностями. У всех разная химическая структура и разная переносимость. При этом у одного человека от препарата может вообще не быть никаких побочных эффектов, у другого человека того же возраста — возникнуть сложности.

По действию антидепрессанты можно условно разделить на стимулирующие, седативные и сбалансированные. Стимулирующие нужны, когда у человека преобладает вялость, апатия и сниженная работоспособность. Седативные хорошо подходят при сочетании депрессии и тревоги, а также для коррекции нарушений сна.

Многие боятся антидепрессантов в том числе потому, что после отмены могут вновь почувствовать ухудшение состояния.

С одной стороны, антидепрессанты — это такой гипс, под которым перелом может срастись. И логично, что если гипс снимаем, а перелом не успел срастись, то есть смысл наложить его на более длительный период времени. Поэтому иногда курс лечения ими может занимать длительный период времени. С другой стороны, бывают случаи, когда человек, принимая лекарства, не особенно меняет свой стиль и уклад жизни, не учится лучше справляться со стрессом, не борется с привычкой катастрофизировать события. При отмене лекарственной терапии в любом случае состояние может ухудшиться, но с большей вероятностью это происходит тогда, когда человек не овладевает навыками для того, чтобы справляться с эмоциональной нагрузкой.

А как, кстати, человек на антидепрессантах должен себя чувствовать? Если есть моменты эйфории — это плохо?

Эпизоды, когда настроение слишком приподнятое (особенно если сон начинал существенно сокращаться, потому что человеку слишком хорошо, его активность значительно превышает обычную) — это не очень хороший сигнал и о нем нужно обязательно сообщить курирующему специалисту. Для ряда людей характерны не только спады, но и выраженные подъемы настроения.

О возвращении депрессии и многолетней подавленности

Правда, что если депрессия была один раз, то она может повториться?

Тут все по-разному. Если мы говорим о депрессии, которая своими корнями ближе к эндогенной (биологической), то рецидивы конечно же вероятнее. И если человек перенес уже три-четыре эпизода, то риск того, что будет и пятый гораздо выше, чем если бы это случилось однажды. Другое дело — у части людей происходит снижение настроения после травматичных стрессовых событий. Дальше таких травм у него не случается, и депрессия тоже не беспокоит.

А вы встречали людей, которые пребывали в состоянии депрессии несколько лет?

Конечно, существует такой термин, как дистимия — когда человека мало что радует, у него хронически подавленное настроение, которое приводит к значительному дискомфорту, но все же позволяет справляться с основными требованиями повседневной жизни.

А бывает, что человеку с депрессией совсем нельзя помочь?

Что бы мы ни говорили, депрессивные расстройства на данный момент достаточно хорошо лечатся. Если человек грамотно лечится, то вероятность справиться с текущими проблемами очень высока. Проблемы чаще возникают в тех случаях, когда люди отказываются от помощи, изолируются, занимаются самолечением и так далее. Состояние, когда вообще ничем-ничем нельзя помочь — это эксклюзив, большая редкость. Существуют резистентные депрессии, которые с большим трудом поддаются коррекции. Но, к счастью, это не столь частое явление.

О том, можно ли вылечить депрессию разговорами с психотерапевтом

Почему, по-вашему, многие люди в депрессии не доходят до специалистов?

Первая причина — сами люди не всегда понимают, что у них депрессия и им требуется помощь. Второе — отсутствует поддержка и понимание со стороны близких людей. Некоторые думают, что тревожно-депрессивное расстройство — это некоторая блажь. Вот если бы руки не было, это была бы проблема. А здесь какая-то подавленность. Может вдобавок начаться обвинение человека в том, что он сам виноват в своем состоянии.

Третье — к большому сожалению, в обществе бытует представление о психотерапевтической помощи как о чем-то, ориентированном только на больных шизофренией и другими тяжелыми психическими расстройствами.

Четвертое - представление о недоступности качественной помощи. Существует возможность получить как платную, так и бесплатную помощь. В городе есть Клиника неврозов им. И.П. Павлова, городские психотерапевтические центры, в каждом районе есть психоневрологический диспансер, при котором работают и психотерапевты. Вопрос в том, как человек ищет помощь для себя.

Сколько сеансов психотерапии может понадобиться, чтобы вытащить человека из этого состояния?

Для каждого индивидуально. Ряд исследований показывает, что когнитивно-поведенческая терапия часто может быть эффективна в пределах 10-12 сессий. То есть это работа на протяжении трех-четырех месяцев, если проводить занятия раз в неделю. Но бывает, что расстройство настроения сочетается с глубинными расстройствами и конфликтами личности. Тогда курс психотерапии может занять существенно больше времени.

Все психотерапевты работают по-разному. Важно ли понимать человеку, какой метод использует врач, до которого он дошел?

Главное — это то, что диагностикой и фармакологическим лечением депрессии должен заниматься только дипломированный врач-психотерапевт или психиатр. Когда речь идет собственно о психотерапии, нелишне представлять, каким методом владеет конкретный специалист. Когда развитие психотерапевта идет в каком-то конкретном направлении, он состоит в профильных сообществах, растет, проходит собственную супервизию, регулярно учится (и так всю профессиональную жизнь!) и так далее. С точки зрения крупных международных исследований, есть методы, эффективность которых лучше исследована и обоснована. Например, та же самая когнитивно-поведенческая психотерапия при депрессии.

Как, допустим, в случае с КПТ понять, что это именно она?

Это, в первую очередь, структурированные домашние задания. При депрессии чаще всего начинается работа с мысленной жвачкой (руминациями), чтобы человек учился её останавливать и откладывать. Руминации существенно ухудшают качество жизни, поэтому научиться справляться с ними - важная задача. На начальных этапах часто используется и поведенческая активация — когда человек вместе со специалистом планирует небольшие приятные дела и учится их реализовывать. Ведь даже при относительно нестойком снижении настроения человек отказывается от чего-то хорошего, потому что ему кажется, что это не принесет удовольствия. Таким образом он все больше и больше загоняет себя в угол безрадостного существования. Перфекционизм и тесно связанная с ним прокрастинация тоже важные мишени для совместной работы. Когнитивные терапевты работают с мыслями и убеждениями о себе, о будущем, с искажениями восприятия событий. Достаточно часто используются дневниковые записи. То есть человек анализирует, когда у него изменилось настроение и в связи с чем. Отношения в когнитивно-поведенческой терапии близки к модели тренера и спортсмена. Пациент активно участвует в процессе и становится более психотерапевтичным по отношению к себе.

 Совет врача

Старайтесь замечать приятные моменты в жизни и двигаться к собственным целям и ценностям. Уделяйте время на теплое общение с теми людьми, с кем вам хорошо. Если же что-то идет не так , то самое главное - не отчаиваться. Даже если у вас развилась депрессия, выход из нее есть всегда.