Врач-гастроэнтеролог — о стрессе, глютене, пробиотиках и самых частых болезнях петербуржцев

Почему слабое место петербуржцев — это кишечник

Чем болеют петербуржцы — дети и взрослые? 

Почти у каждого пятого ребенка в Петербурге уже есть хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта. То есть, мы говорим не о какой-нибудь кишечной инфекции, а хронической патологии. Если называть точные цифры — это 172-175 случаев на 1 тысячу детей. Структура меняется: гастрит, язвенная болезнь встречаются в 3 раза реже, чем еще 10 лет назад, благодаря лечению Helicobacter pylori, о которой я расскажу чуть позже. При этом в геометрической прогрессии растут случаи воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) — болезни Крона, язвенного колита. Становится больше аллергических, иммунопатологических болезней.

У взрослых похожие тенденции: к счастью, реже стала встречаться язвенная болезнь и рак желудка, но и  взрослые гастроэнтерологи тоже все чаще выявляют болезнь Крона. Отмечается также некоторый рост целиакии, жировой болезни печени, желчнокаменной болезни. 

Правда, что жизнь в мегаполисе повышает риски развития воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК)? 

Да, это действительно один из факторов риска. Среди городских жителей ВЗК встречается гораздо чаще, чем среди сельских. Тут вклад питания, экологической обстановки. Но, скорее, питание на первом месте. В рационе типичного сельского жителя больше натуральных продуктов, горожане в основном питаются продуктами, которые прошли технологическую обработку.

Меньше разнообразия в микробиоме — ниже уровень защиты организма. Почему мы столкнулись с такой ситуацией? Выделяют несколько факторов. Во-первых, в рационе стало меньше пищевых волокон. Их источники — это грубо обработанное зерно, овощи и фрукты. Во-вторых, мы стали получать больше Омега-6 полиненасыщенных жирных кислот с растительными маслами и меньше Омега-3 с рыбой. В таком дисбалансе нет ничего хорошего, так как Омега-6 обладает провоспалительным действием, а Омега-3 противовоспалительным.

Получается, стоит бояться избытка растительных масел и Омега-6 в рационе?

Я бы сказала, стоит контролировать соотношение Омега-3 и Омега-6. Именно оно имеет значение. Но в целом избыток жиров, даже таких, казалось бы, полезных как лецитин и карнитин (некоторые даже заказывают специальные добавки с их содержанием — прим. Ред.) негативно отражаются на формировании микробиоты. Дело в том, что в ответ на избыток жиров в кишечнике происходит больший выброс желчи, а в ней —желчных кислот. Они не успевают метаболизироваться нужным образом, вызывают рост сульфатредуцирующих бактерий, которые также способствуют воспалению кишечника.

Как тогда можно исправить ситуацию? Например, польза пробиотиков — это миф или все же нет?

Во-первых, лучшая профилактика — это адекватная диета. Во-вторых, пробиотики — это не миф, они работают и действительно влияют на состав микробиома. Но тут нужно быть осторожным. Не все то, что называется пробиотиком, принесет пользу. Еще в 2002 году в Европе выяснили: только 13% биологически активных добавок и 8% кисломолочных продуктов содержат заявленные на этикетке пробиотические штаммы. А почти 50% содержит нежелательные в этом продукте микроорганизмы. 

Пробиотики при изготовлении и хранении могут не только не выживать, но и менять свои генетические свойства. Поэтому необходим строгий контроль за ними, соблюдение технологий производства, обеспечение стабильности штаммов. Главный критерий выбора пробиотика— доказанная клиническая эффективность и безопасность. 

И как отличить надежный пробиотик от потенциально опасного? 

Я не буду сейчас перечислять марки, но есть надежные российские и зарубежные пробиотики. Не занимайтесь самолечением, порекомендовать нужный и надежный пробиотик вам сможет врач. В случае колик у маленького ребенка — это одни препараты, в случае ВЗК, аллергии, диареи на фоне приема антибиотиков  — другие.

Как заподозрить у себя воспалительные заболевания кишечника?

Главный симптом — появление крови в стуле. В этом случае нужно сразу обратиться к врачу. Могут быть другие симптомы: если человек внезапно похудел, при этом не соблюдая специальной диеты, если наблюдаются неясные лихорадки или анемия, нарушения стула в сочетании с болью в животе. Иногда все начинается с внекишечных проявлений — высыпаний на коже, суставного синдрома. К счастью, сейчас есть достаточно простой лабораторный метод, который позволяет определить воспаление — это уровень кальпротектина в кале.

А ВЗК и синдром раздраженного кишечника — это разные вещи?

Да, конечно. Синдром раздраженного кишечника — это функциональное расстройство, при котором есть очень слабое воспаление в кишечнике. Но оно не прогрессирует, не превращается в воспалительное заболевание и не нуждается в серьезном лечении. Людям с этим синдромом необходима диета, курсы пробиотиков для коррекции микрофлоры, препараты, облегчающие индивидуальные симптомы. Синдром раздраженного кишечника может беспокоить людей годами и нарушать качество их жизни. Формируется порочный круг между мозгом и кишкой — происходит нарушение регуляции. Раздраженная кишка формирует болезненное восприятие, которое может отражаться на настроении человека, его отношении жизни.

Стоит ли отказываться от глютена и лактозы

Что вы думаете по поводу глютенофобии? Действительно ли стоит переходить на безглютеновую диету?

Строгая безглютеновая диета в течение всей жизни требуется людям с целиакией. Это аутоуммунное заболевание у нас распространено меньше, чем в Европе. Если там  целиакия возникает у каждого 100-го человека, то у нас, я думаю, примерно у каждого 500-го. Это объясняется более смешанной генетикой России – смесью европейских и азиатских генов, но точная распространенность целиакии в России не известна. Целиакия может протекать по- разному, и у взрослых чаще имеет скрытые формы без симптомов. Что при этом происходит в организме? Белок глютен вызывает аутоиммунный ответ, то есть иммунная система направляет силы против самого организма, поражая кишечник и другие органы. 

Однако  глютен может плохо переноситься и в результате других причин – например, не в связи с аутоиммунным ответом как при целиакии, а в связи с аллергией на белок пшеницы. И аллергия встречается гораздо чаще, чем целиакия. Пшеница — это третий по частоте пищевой аллерген после коровьего молока и куриного яйца. Обычно пищевой аллергией страдают дети, и при аллергии к пшенице на фоне безглютеновой диеты их состояние улучшается. Но при аллергии, в отличие от целиакии безглютеновую диету не обязательно поддерживать всю жизнь. 

И, наконец, есть не целиакийная чувствительность к глютену. Скорее всего, человек плохо переносит входящие в состав пшеницы фруктаны (полимеры фруктозы). Кроме того, сам белок глютен расширяет межклеточные промежутки, в итоге накопившиеся в кишечнике микробные метаболиты могут вызывать как симптомы дискомфорта, так и проникать сквозь эпителий. Но это не аутоиммунная реакция, как в случае с целиакией. Такая повышенная чувствительность к глютену часто встречается у больных с синдромом раздраженного кишечника — в 30-50 % случаев. Поэтому многие люди, вроде бы не страдающие целиакией, действительно могут лучше себя чувствовать на безглютеновой диете.

То есть нужно прислушиваться к субъективным ощущениям?

Да, конечно. Человек может отказаться от глютена, если чувствует себя без него лучше. Но это не значит, что это обязательная и пожизненная диета. И здесь важную роль играет количество —при повышенной чувствительности к глютену человек может спокойно переносить его в небольших дозах, в отличие от аллергиков и пациентов с целиакией, для которых безглютеновая диета должна соблюдаться очень строго. Иногда плохо переносится только дрожжевое тесто, определенные сорта хлеба. Нужно следить за своими ощущениями. 

А что по поводу лактозы?

Лактоза – это молочный сахар, это углевод. С возрастом у нас действительно снижается активность фермента лактазы, из-за чего развивается непереносимость лактозы. Можно уверенно сказать, что молоко — это вовсе не обязательная пища для взрослого человека. Но с учетом того, что молочные продукты — главный источник кальция, полностью исключать их из рациона нежелательно. Хотя есть народы, у которых стопроцентная лактазная недостаточность у взрослых, и они справляются. Например, китайцы — в их кухне вы не найдете ни грамма молока. Источником кальция при желании могут выступать орехи, рыба, овощи.

При этом если отказываться от молочного совсем не хочется, стоит выбирать кисломолочные продукты?

Да, до нулевого уровня лактазная недостаточность не доходит, так что человек может спокойно переносить, например, какое-то небольшое количество кисломолочных продуктов. Я рекомендую доверять ощущениям и знать свой порог чувствительности, после которого возникает вздутие и бурление в животе. Главное правило — чем выше жирность продукта, тем ниже содержание лактозы. Потому что лактоза водорастворима и содержится в сыворотке. Твердые сыры никогда не содержат лактозу. А вот рассольные вроде моцареллы — уже содержат. Ряженка будет переноситься лучше, чем кефир, а в жирной сметане меньше лактозы, чем в обезжиренной. Довольно много лактозы в сливочном мороженом, после него могут возникать особенно дискомфортные ощущения.

А у детей бывает непереносимость лактозы? 

В раннем возрасте это очень редкие случаи. Но молоко может хуже усваиваться у новорожденных из-за незрелости кишечных ворсинок. Обычно ситуация нормализуется к 3-4 месяцам. Если у младенца после грудного кормления наблюдается вздутие живота, диарея, можно купить в аптеке препарат, который содержит фермент лактазудля лучшего усвоения лактозы.

О том, как зарабатывается гастрит

Одни считают, что гастрит развивается из-за заражения бактерией Helicobacter pylori. Другие по-прежнему называют это мифом. 

Абсолютно доказано, что Helicobacter pylori — это патоген, который вызывает гастрит, также с ним связано развитие язвенной болезни. Кроме того, это канцероген первого порядка, который повышает риск рака желудка. Хронический гастрит, развившийся на фоне Helicobacter pylori, может постепенно прогрессировать, вызывать атрофию и с годами приводить к развитию рака желудка. Это длительный, но вполне реальный процесс.

Если вы заботитесь о своем здоровье, тем более если у кого-то из родственников была язвенная болезнь или рак желудка, я бы рекомендовала обследоваться на наличие Helicobacter pylori. При его обнаружении необходимо лечение. Устранив бактерию из организма, мы нивелируем риски развития этих заболеваний.

Уже сейчас, благодаря лечению Helicobacter pylori нам удалось снизить распространение язвенной болезни у детей в 3-4 раза. И если на рубеже веков хеликобактериозом были инфицированы 80 процентов детей, то сейчас  менее половины. Заболеваемость раком желудка за это время также снизилась. 

Можно ли заработать хронический гастрит плохой диетой? 

Нет, с ней могут быть связаны скорее функциональные расстройства. Гастрит как хроническое заболевание и ощущение неких неприятных симптомов со стороны желудка — это разные вещи. Человек может ощущать боль, дискомфорт после еды в области желудка, тяжесть — в том числе после перенесенной инфекции или в результате неправильного питания. Но при этом не иметь никакой серьезной патологии со стороны желудка.

В любом случае, при наличии таких симптомов стоит обратиться к врачу. Некоторые по-прежнему боятся необходимости прохождения гастроскопии (ЭГДС). Но она может и не потребоваться, это не обязательно первый шаг диагностики. Врач оценит симптомы, в начале будут назначены элементарные анализы. И уже только по их результатам станет понятно, нужно углублять обследование или нет. 

Что еще влияет на здоровье желудочно-кишечного тракта

Может ли стресс вызвать заболевания желудка и кишечника? 

Скажу так — конечно, стресс влияет негативно. Но обычно именно на течение того хронического заболевания, которое уже есть у человека. Стресс редко может сам по себе инициировать начало болезни. Нужен очень сильный или длительный хронический стресс.

Что по поводу вредных привычек? Как влияет на ЖКТ курение и алкоголь?

Курение наносит абсолютный вред и повышает риски большого количества заболеваний: рака желудка, рака толстой кишки и поджелудочной железы, панкреатита, заболеваний печени, в том числе злокачественных, язвенной болезни, болезни Крона. В некоторых источниках упомянуто, что у тех, кто курит, реже развивается язвенный колит. Но это не значит, что нужно курить, чтобы у тебя не было язвенного колита. 

Крепкий алкоголь также опасен для ЖКТ, в наибольшей степени для развития патологий поджелудочной железы и печени. Абсолютно связаны со спиртным жировая болезнь печени и панкреатит. Многое зависит как от количества, так и от качества алкоголя. Пиво тоже не безобидно — нидерландские ученые недавно опубликовали глобальное исследование о влиянии различного характера питания на микробиом кишечника. Так вот пиво, хлеб и сладкие газированные напитки влияют негативнее всего. Положительный эффект — у овощей, фруктов, кофе, чая, красного вина и Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В случае с красным вином тут, конечно, речь идет о разумном, сдержанном употреблении. 

А что по поводу ферментированных продуктов? Они действительно полезны для ЖКТ? 

По сути это естественные пробиотики, но их переносимость у всех будет разная. Не каждому подходят кисломолочные продукты, не говоря уже, например, квашеной капусте. При синдроме раздраженного кишечника такие продукты принесут больше вреда, чем пользы. Так что ферментированные продукты — вовсе не панацея.

А вот пищевые волокна — панацея. Особенно те, которые растворимы и могут ферментироваться микробами. В первую очередь, инулин. Сейчас он продается в качестве добавки, однако, как показали исследования, в таком виде он не приносит значительного эффекта. Его прием всегда должен сопровождаться введением настоящих пищевых волокон в рацион питания. Натуральные источники инулина — это цикорий, топинамбур, бананы, спаржа, артишок, лук-порей.

В привычных всем нам с детства блюдах, например, пюре с котлетой, борще, больше пользы или вреда?

В самих блюдах не вижу ничего плохого — люди в России так питались десятилетиями и были здоровы. Другое дело — качество самих продуктов совсем не то, что раньше. Я убеждена, что чем больше человек употребляет натуральных продуктов и меньше продуктов, прошедших технологическую обработку, тем лучше. И сама стараюсь выбирать еду по такому принципу. 

Получается, недоверие людей к современной еде вполне оправданно?

Думаю, что да. Недаром на Западе распространены биопродукты. Они стоят дороже, но выращиваются в естественных условиях, без химических добавок, в том числе без гормонов и антибиотиков, если речь идет о мясе и птице. 

Что по поводу приемов пищи? Сколько раз в день лучше всего есть и в какое время? 

Я бы посоветовала питаться каждые 4 часа и делать один перерыв длиной в 8 часов между ужином и завтраком. Наш желудочно-кишечный тракт настроен на ритмичную работу, а последние результаты исследований говорят о том, что в частых перекусах нет ничего хорошего. Они не позволяют достаточно снизиться уровню сахара, нет периода гипогликемии и выхода кетоновых дел, которые стимулируют работу мозга и организма в целом, не достигается утолщение слизистого слоя кишечника, в котором живут микробы.