Врач-эндокринолог — о реальных причинах ожирения, депрессии, о щитовидной железе, витамине D и бодипозитиве

Ожирение: гормоны или образ жизни

С какими проблемами чаще всего обращаются пациенты?

На первом месте — избыточный вес и нарушения углеводного обмена (повышение уровня глюкозы в крови и сахарный диабет). На втором —  заболевания щитовидной железы. Чаще всего это гипотиреоз, при котором железа вырабатывает недостаточно гормонов. Но и повышение ее функции, то есть гипертиреоз, тоже имеет место быть, особенно осенью и весной. Далее по мере убывания — нарушения обмена кальция (гиперпаратиреоз, а также остеопороз). Редко, к счастью, встречаются проблемы с надпочечниками, гипофизом и половыми железами. 

Избыточный вес вызывают проблемы с гормонами?

Действительно, есть гормональные нарушения, которые приводят к ожирению. Но в подавляющем большинстве случаев ожирение вызывает неправильный образ жизни. 

Канадский врач Джейсон Фаг, автор крайне популярной книги «Дикий Гормон» утверждает, что традиционная схема «трать больше калорий, чем потребляешь» не помогает избежать ожирения.  И обращать внимание нужно не на калораж и нагрузки, а в большей степени на рацион питания. Это действительно так?

Врач немного лукавит. Конечно, у нас изменился рацион. Мы едим гораздо больше легких углеводов, которых раньше вообще не было. Хлеб из зерна грубого помола сменился на изделия из муки высшего сорта, прилавки наполнены рафинированными продуктами. Но за счет изменения рациона повысился и суточный калораж. Кроме того, свой вклад вносит обилие калорий, потребляемых в виде жиров — фастфуд, майонез, обжаренные в масле продукты. Мы питаемся не так, как наши предки. Люди, добывающие пищу охотой на мамонтов, вообще не могли позволить себе такие регулярные пиршества. При этом двигаемся мы значительно меньше. Истина, как это обычно бывает, где-то посередине: свой вклад в эпидемию ожирения вносит и обилие калорий, и малоподвижный образ жизни, и современные продукты питания.  

Как вы работаете с пациентами, у которых есть ожирение?

Если человек приходит с запросом на снижение веса, для начала определяем, есть ли  у него эндокринные проблемы. Если исследования показывают, что гормональных поломок нет, то начинается работа с образом жизни. Все просто — результаты дают формирование здоровых привычек в питании и активизация физической нагрузки. Также есть препараты, которые на первом этапе помогают сдвинуть процесс с мертвой точки. 

Какие основные заповеди питания вы можете выделить?

Питаться, питаться разумно. Обязательно завтракать, ужинать не позднее чем, за 2-3 часа до сна. Сократить количество рафинированных продуктов (рафинированием называют фабрично-заводской процесс, при котором происходит полная очистка продукта — прим. Ред.), продуктов глубокой переработки (промышленные продукты, которые производятся из множества составляющих, в том числе полуфабрикаты — прим. Ред.), не создавать избытка легких углеводов любовью к сладостям и выпечке. Не есть быстро, чтобы не переедать. Сейчас диетологи также ратуют за то, чтобы мы знали о своих предках и их принципах питания. Люди в разных регионах питались по-разному. Гены не меняются с такой же скоростью, как наш образ жизни. 

Как узнать, откуда твои предки и как они питались? Пройти генетическое тестирование?

Если есть такая возможность, отлично. Но можно просто обратиться к разумным традициям питания. Я сейчас говорю не про палеодиету или какие-то экстремальные практики. Всем должно быть понятно, что люди никогда не ели так много и круглогодично красного мяса, как мы едим сейчас. Повторюсь, что хлеб пекся из зерна грубого помола, а рафинированных продуктов попросту не существовало. По этим же причинам я, например, против отказа от молока, если у человека нет лактазной недостаточности. Коровье молоко всегда было основой рациона славян. 

Диабет и отказ от сахара

Сахарный диабет вошел в ТОП-10 состояний, наиболее угрожающих здоровью миллениалов. Как растет его распространенность?

Заболеваемость сахарным диабетом II типа растет в геометрической прогрессии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила его неинфекционной эпидемией XXI века. Почему это происходит? Опять же виноват образ жизни: мы очень мало двигаемся и неправильно питаемся, за счет этого имеем ожирение. И из-за ожирения ранние стадии нарушений углеводного обмена сейчас выявляются даже у детей.

То есть ожирение открывает дверь к сахарному диабету?

Да, именно так. Когда пациент приходит с запросом похудеть, мы довольно часто выявляем у него гиперинсулинемию — сахар еще в норме, но уже есть повышенный уровень инсулина. Выделяют три стадии преддиабета. Первая — это как раз гиперинсулинемия. На второй стадии обнаруживается только повышение уровня глюкозы в крови натощак. Третья, самая близкая к диабету — это нарушенная толерантность к глюкозе, которая выявляется с помощью глюкозотолерантного теста. Важно обнаружить все эти состояния как можно раньше. Даже на максимально приближенной к диабету стадии абсолютно реально остаться здоровым. Конечно, если человек будет соблюдать рекомендации врачей.

Можно ли застраховать себя от сахарного диабета?

Группы риска известны. Помимо людей с ожирением это женщины, у которых во время беременности был диагностирован гестационный диабет. Сейчас во все медицинские стандарты входит проведение теста на толерантность к глюкозе на сроке 24-28 недель. Внимательными должны быть женщины, которые имели крупных детей при рождении (больше 4,1-4,5 кг), которые набрали большой вес во время беременности, превышающий золотой стандарт в 12-15 кг. Гестационный диабет — это определенный риск развития сахарного диабета в будущем, но необходимо следить за питанием и образом жизни, периодически исследовать уровень глюкозы в крови. Также серьезный фактор риска — родственники, болеющие сахарным диабетом. Считается, что если диабет II типа был у отца, то у ребенка вероятность его развития составляет 40%. Если у матери, то 30%. Если диабетом болеют бабушки и дедушки, то человеку тоже стоит внимательнее относиться к здоровью. Пациенты должны думать о том, что они едят, как они двигаются и стремиться сохранять нормальный вес. Это значительно снизит вероятность реализации наследственности.

Имеет ли смысл отказываться от сахара?

Отказаться от сахара нужно однозначно, мы употребляем его значительно больше, чем стоило бы. Важно понимать, что углеводы содержатся практически во всех продуктах питания, поэтому как минимум стоит убрать сахарницу со стола.

Как врач, работающий с последствиями ожирения, относится к бодипозитиву?

К бодипозитиву я отношусь позитивно. Потому что положительные эмоции и принятие себя — это тоже очень важный фактор здоровья. Здоровье ведь бывает не только физическое, но и ментальное. У меня есть пациенты, у которых есть значительный избыток веса и при этом нет диабета. Они отлично себя чувствуют и не хотят худеть. Не факт, что они вообще когда-нибудь заболеют диабетом. Мы не знаем, какое у нас слабое место. Может у человека с избыточным весом поджелудочная железа выдержит еще в два раза больший вес. Ожирение — это не фатальность, так что бодипозитив имеет место быть.

Заболевания щитовидной железы и дефицит йода

Вы упомянули, что проблемы с щитовидной железой на втором месте по распространенности. Правда, что Петербург — эндемичный город по этим заболеваниям?

Нет, это неправда. Вся территория России — слабоэндемичная местность по заболеваниям щитовидной железы. Наиболее выраженный дефицит йода (именно дефицит йода в почве и воде может приводить к тому, что население страдает от характерных проблем с щитовидной железой — Прим. Ред.) наблюдается только на Кавказе. А Петербург ничем не отличается ни от Москвы, ни от любого сибирского города. При этом йода в пище у нас, конечно же, меньше, чем должно быть в норме. Своим пациентам я настоятельно рекомендую добавлять в рацион продукты, которые содержат этот микроэлемент, а также использовать йодированную соль.

Уже не один год в России обсуждаются планы по всеобщему йодированию продуктов питания — для профилактики йододефицитных заболеваний. Это не совсем однозначный вопрос. С одной стороны, в США в конце прошлого века начали йодировать воду и хлеб, после чего наблюдался некоторый всплеск аутоиммунного тиреоидита —заболевания, при котором избыток йода может ускорить его развитие. С другой стороны, у нас часть населения вообще не употребляет йодосодержащие продукты и не покупает йодированную соль. И профилактика действительно необходима.

Какие продукты содержат йод и должны быть включены в рацион?

Морская рыба и морепродукты. Правда, качественной морской рыбы у нас мало, и не все могут себе ее позволить. Но вот морская капуста и даже чипсы из ламинарии — уже куда доступнее. Также хорошими источниками йода являются хурма, фейхоа, черноплодная рябина. Что касается йодированной соли, то нужно знать, как ее использовать. Йод испаряется при нагревании, поэтому имеет смысл добавлять соль уже в готовое блюдо, а не в кипящую воду. 

«Гормональный фон» и необходимые исследования

Существует ли «нормальный гормональный фон»? Можно ли сдать тест на все гормоны?

В организме вырабатывается очень много гормонов. Невозможно определить «гормональный фон», такой набор исследований выльется в круглую сумму. Конечно, имеет смысл обследоваться, если есть конкретные жалобы. Врач на основании их определит, какие гормоны стоит посмотреть. С другой стороны, есть распространенные проблемы и тут может помочь check-up, культура которого в России по-прежнему отсутствует.

Какие исследования важно в него включать? Раз в год необходимо проверять уровень глюкозы в крови. В 90-х годах в Петербурге, когда медицина испытывала потрясения, немецкие врачи запустили беспрецедентную программу. У любого пациента, находящегося в поликлинике, проверялся уровень сахара в крови. Неважно — натощак или после еды. Это позволило выявить колоссальное число пациентов с нарушениями углеводного обмена. Женщинам среднего возраста и молодым женщинам, планирующим беременность, необходимо исследовать уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Также важно знать уровень холестерина, я бы даже сказала всего липидного спектра. Добавьте сюда электролиты — кальций, калий, натрий. И в идеале — определение уровня витамина D. 

Витамин D и солнце

Правда ли, что мы страдаем от дефицита витамина D?

Действие витамина D на организм колоссально. Прежде всего, он имеет значение для костей, кожи, волос и ногтей. Также доказано, что витамин D играет роль в профилактике онкологических заболеваний кишечника и молочной железы, влияет на углеводный обмен, артериальную гипертензию, иммунитет. Почти все уже знают, что продукты питания не являются основным источником витамина D. Он образуется под действием солнечных лучей в коже. Далее в организме происходит его метаболизм — сначала в печени, затем в почках. И уже из почек он выходит в виде жизненно важного и активного D-гормона.

Для жителей Петербурга, страдающих от дефицита солнечного света, прием витамина D необходим?

Да, организм среднестатистического петербуржца не в состоянии накопить достаточное количество витамина D за лето, даже если он выезжает в отпуск. По международным и российским рекомендациям, все здоровые взрослые люди должны принимать витамин D в профилактических дозах в осенне-зимний период.

Лучшим решением будет проверить уровень витамина D в лаборатории в октябре или ноябре. Если вы накопили достаточное количество «солнечного витамина» за лето и дефицита нет — тогда с 1 октября по 30 апреля пьете его в профилактической дозировке (в районе 1000-2000 МE). Если результаты исследования показывают глубокий дефицит, тогда по назначению врача принимаете лечебные дозы. Могу сказать, что коррекция дефицита витамина D позволит улучшить качество жизни. Это происходит не сиюминутно, а через 2-3 недели после начала приема.

Часто пациенты сами назначают себе ударные дозировки, в 10 раз превышающие профилактические. Как вы относитесь к этому?

Избыток витамина D значительнее опаснее, чем недостаток. И если еще пять лет назад мировое врачебное сообщество было лояльно к высоким дозам, то уже сейчас есть данные о том, что прием большого количества витамина D без назначения врача несет потенциальный вред для здоровья. Например, может вызвать проблемы с сердечным ритмом. Так что важно не заниматься самолечением.

Какую форму витамина D выбирать — водорастворимую или жирорастворимую?

Вообще витамин D — это жирорастворимый витамин. Но его водорастворимая форма также эффективна: как для профилактики, так и для ликвидации дефицита. Именно ее мы получаем с пищей и она чуть быстрее выводится из организма. Но эти формы в принципе релевантны. Главное — не покупать активную форму витамина D, которая по существу является гормоном и не должна употребляться без контроля врача.

ПМС, усталость и депрессия

К вам приходит молодой пациент с жалобами на усталость. Он ни разу не бывал у эндокринолога, но уверен, что проблема кроется в гормонах. Как будет выясняться причина плохого самочувствия?

Важно понимать, что у организма есть очень малый набор реакций, которыми он мог бы сигнализировать о своем неблагополучии. Одна из самых частых — это именно усталость и слабость. С одной стороны, вызывать эти состояния могут заболевания, никак не связанные с гормонами. С другой стороны, нарушение секреции любого гормона может давать основным симптомом именно усталость. Искусство доктора заключается в том, чтобы из небольшого набора симптомов вычленить причину их появления. Многое делается методом исключения: мы поэтапно исключаем из потенциального списка заболеваний проблемы, которые могут давать ту же слабость и утомляемость. Частое встречается часто, редкое — редко. Мы начинаем с частого и углубляемся в редкое, если для этого есть основания.

Какие гормональные нарушения могут давать ощущение слабости?

И недостаток, и избыток гормонов щитовидной железы могут приводить к слабости, нарушения углеводного обмена, нарушение обмена кальция (гиперпаратиреоз), гиперальдостеронизм. Организм лишается сил при избытке кортизола (гиперкортицизме), но и при его недостатке первый симптом — это слабость. Потому невозможно лечить пациента телефону. Мы не можем найти разгадку, просто услышав перечисленные симптомы. Всегда необходима личная встреча и осмотр.

Правда, что к депрессивным состояниям могут привести проблемы с щитовидной железой?

Распространенность тревожно-депрессивных состояний растет — это неудивительно, современный ритм жизни располагает к этому. Но заболевания щитовидной железы (ЩЗ) действительно могут вносить свой вклад. Например, велика вероятность развития депрессии даже при субклиническом гипотиреозе — дефиците гормонов ЩЗ, который может больше вообще ничем не проявляться клинически. У пациента, особенно молодого, может быть просто легкая утомляемость, сниженное настроение. При этом результаты анализов покажут изменения в гормонах. К счастью, их достаточно легко выявить и откорректировать. Такая коррекция значительно облегчит путь человека к психологическом благополучию. Я считаю правильным, когда психиатры и психотерапевты отправляют пациента на исследование гормонов щитовидной железы.

Ярко выраженный предменструальный синдром может указывать на проблемы с гормонами и на то, что стоит обратиться к эндокринологу?

Предменструальный синдром (ПМС) — не выдумка или плохое воспитание, а реальное состояние. К нему действительно могут привести ряд гормональных дисфункций. Иногда какой-то грубой поломки, избытка или недостатка гормонов нет, и мы имеем дело лишь с функциональными нарушениями. В любом случае имеет смысл обратиться за консультацией к врачу. У эндокринолога в арсенале есть средства, которые помогут пациентке облегчить состояние в этот период.

Какие исследования проводятся пациенткам при таком запросе?

Исследование половых гормонов, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы. Иногда — исследование работы печени и почек. У нас единый организм: все системы и органы взаимосвязаны и влияют друг на друга. Что-то прямо, что-то опосредованно.

А как на организм влияет повышенный стресс?

Негативное влияние кортизола, гормона стресса, на организм сейчас немного преувеличивают. Но длительный стресс действительно отражается на здоровье не лучшим образом и может быть спусковым механизмом неблагополучия в организме. Да, нужно отдыхать. Да, нужно стараться избегать состояния хронического стресса. Чаще всего он дает какие-то функциональные сбои, но они могут быть началом и боле серьезных проблем. Часто, когда люди на фоне стресса сдают анализы, мы видим небольшое повышение уровня кортизола. Но требуется дополнительное обследование, которое позволит понять, что у пациента органическое нарушение или опять же функциональное состояние, которое пройдет, если человек будет к себе более бережно относиться.

И, наконец, гормоны управляют нами, или мы гормонами?

Это уже философский вопрос. Что управляет нами — сознание или подсознание? Они взаимно влияют друг на друга. Так и в случае с гормонами. Например, депрессивное расстройство может вести к определенным изменениям в поведении, привычках, в том числе в питании. И в итоге изменять здоровье в худшую сторону, создавать гормональные дисбалансы. Но и некоторые изменения здоровья, как мы помним, тот же субклинический гипотериоз ведет к депрессии. Любая из поломок организма может влиять на эмоциональный фон пациента, на его поведение. Правда где-то посередине.