Болевой синдром в спине хотя бы раз испытывали 84% людей. О причинах этого состояния и необходимых исследованиях при острой и хронической боли в книге «Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов» рассказывает врач-невролог, эпилептолог Юрий Елисеев.
Человек — хордовое животное, основной частью осевого скелета которого является позвоночник. Необходимость нести нагрузку, создаваемую весом тела человека, и при этом сохранять гибкость для осуществления движений создают предпосылку для развития повреждений позвоночника, одним из проявлений которого является боль в спине. Она хотя бы раз возникала у 84% людей, но чаще всего не требует лечения большего, чем прием анальгетиков, и проходит самостоятельно. Однако менее чем в 1% случаев боль в спине может иметь значимые для жизни причины (опухоль или инфекцию), а менее чем в 10% — такие причины, как компрессионный перелом позвоночника, ущемление спинномозгового корешка или стеноз позвоночного канала.
Если продолжительность боли в спине ограничена одним месяцем, то такая боль определяется как острая, если тремя — подострая, все что больше — хроническая боль в спине. Нужно проявить настороженность, если боль продолжается 3–4 недели или ее интенсивность не позволяет вам выполнять повседневную нагрузку, в таком случае необходимо уведомить врача и рассказать о том, какие действия в связи с этим предпринимаете.
Позвоночник и окружающие его мышцы — часть опорно-двигательного аппарата. Следовательно, их повреждение почти всегда сопровождается болью при движении, которая может вызываться наклонами или поворотами головы и тела, а ослабевать — в покое. Анатомически позвоночник представлен чередующимися позвонками и межпозвонковыми дисками, последние со временем подвержены процессу дегенерации, что в свою очередь приводит к формированию протрузий и грыж. Эти структуры могут как сами становиться причиной болей, так и вызывать ее посредством сдавления соседних структур — нервных корешков и связок позвоночника. В ряде случаев они способны вызывать стеноз (сужение) позвоночного канала — пространства, в котором располагается спинной мозг. Приблизительно у 3–4% пациентов с болями в пояснице причиной становится грыжа диска или спинальный стеноз. В таких случаях грыжа диска может сдавливать спинномозговой корешок, располагающийся рядом, вызывая радикулит. Более 90% случаев радикулопатии — это поражение L5 и S1 корешков поясничного отдела позвоночника.
Помимо прочего, позвонки соединены парными фасеточными суставами, структурой более жесткой, чем межпозвонковый диск, их повреждение по разным данным в 15–65% случаев вызывает боль в спине. До 30% болей в пояснице обусловлено поражением крестцово-подвздошного сочленения — парной структуры, соединяющей крестец и кости таза. В конечном счете, болевое раздражение повышает тонус мышц вокруг, что с течением времени вызывает отдельный миофасциальный синдром. Сложность структуры позвоночника и многообразие причин болей осложняют диагностику, а доброкачественность течения делает ее не всегда целесообразной.
Факторы риска болей в спине
Факторы риска, связанные с жалобами на боль в спине, включают курение, ожирение, возраст, женский пол, физически или психологически напряженную или работу в длительном положении сидя, низкий уровень образования, неудовлетворенность работой и другие психологические факторы, например тревогу или депрессию. Как правило, к болям в спине приводит физическая нагрузка, особенно, когда она интенсивна, производится в неестественной позе или сопряжена с длительным нахождением в вынужденном положении, например за рулем автомобиля или за рабочим столом. Большое значение имеют масса тела и тренированность человека, так как тяжесть физической нагрузки всегда относительна.
Среди пациентов, которые обращаются за медицинской помощью при болях в спине, примерно у 0,5% имеется генетическое заболевание анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). Данное состояние чаще диагностируется у мужчин в возрасте до 40 лет и проявляется симптомами, указывающими на воспалительную природу заболевания (утренняя скованность, уменьшение боли с физической нагрузкой, боль в ночное время).
Множество заболеваний других органов может приводить к болям в спине, особенно это характерно для мочекаменной болезни, пиелонефрита, панкреатита, язвенной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аневризмы брюшного отдела аорты или для опоясывающего лишая, — таким образом установить точную причину не всегда легко. Если боль возникает после приема пищи, похода в туалет, сопровождается тошнотой, изменением цвета стула или мочи, патологическими выделениями и не ослабевает в покое, то следует предположить заболевание внутренних органов.
Обследование и анализы
Для большинства пациентов с острой болью в спине лабораторные анализы и рентгенологические исследования не требуются при первичной диагностике. Настороженность возникает при наличии лихорадки, сыпи на коже, значимой травмы незадолго до начала болей, необъяснимой потере веса, высоких рисках переломов при остеопорозе или применении стероидных препаратов, также при подозрении на онкологическое заболевание. Обращают на себя внимание состояния, способствующие развитию инфекционных осложнений, такие как сахарный диабет, заболевания крови, иммуносупрессивная терапия при онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ВИЧ-инфекция. В более сложных случаях боль сопровождается неврологическим дефицитом, к которому врачи относят слабость или онемение в конечностях, а также нарушения мочеиспускания или стула. Здесь требуется консультация врача, так как боль может стать следствием более значимого патологического процесса, требующего дополнительного обследования. В остальных случаях прогноз благоприятный, диагностика минимальна, а лечение стандартно.
Безусловно, единожды возникнув, боль в спине склонна к рецидивам. Это обусловлено анатомическими особенностями и современным образом жизни. Наш позвоночник формировался миллионы лет совершенно в других условиях, ему не свойственна адаптация к длительному нахождению в вынужденных позах за рабочим столом или за рулем автомобиля, а неожиданно увеличившиеся масса тела и продолжительность жизни человека в последнее столетие лишь усугубляют ситуацию. Говоря словами американского антрополога Брюса Латимера: «Мы единственные млекопитающие, способные случайно сломать позвоночник». Следствием этого становятся необходимыми мероприятия по профилактике болей в виде укрепления опорно-двигательного аппарата и снижения массы тела.
С учетом вышесказанного немедикаментозная профилактика сводится к нормализации режима дня с достаточными сном и отдыхом, ограничению стресса, активному образу жизни и занятиям спортом. Каждый человек уникален, и наличие данных за деформацию или нестабильность позвоночника, значимые травмы, инфекции или дегенеративные изменения накладывают дополнительный отпечаток на коррекцию состояния.
На сегодняшний день наиболее информативными средствами диагностики остаются методы магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), а также электромиография. Однако ряд исследований показал, что раннее использование методов нейровизуализации при неосложненных болях в спине не улучшает результатов лечения, но увеличивает его стоимость и частоту использования инвазивных процедур.
Кроме того, патологии межпозвонковых дисков выявляются при МРТ у 22–67% здоровых людей, а признаки спинального стеноза — у 21% бессимптомных взрослых в возрасте старше 60 лет. Даже когда рентгенологические данные согласуются с клинической картиной, степень изменений может не соответствовать тяжести состояния, и данные снимков дают неполное представление о прогнозе заболевания.
Как правило, человек, регулярно сталкивающийся с болями в спине, прекрасно знает течение своего заболевания и средства его лечения, ему уже подбиралась терапия ранее, он обследован и может применять привычные способы лечения. Вне зависимости от выбора лечения, большинство людей с острой болью в пояснице испытывают улучшение в течении четырех недель, поэтому основная задача — краткосрочное обезболивающее лечение. Предпочтения отдаются немедикаментозным методам, таким как местное тепло, массаж и физиотерапия.
Также не нужны и локальные инъекционные терапии (паравертебральные и эпидуральные блокады, блокады триггерных точек и фасеточных суставов), потому как на фоне высокой вероятности спонтанного выздоровления грозят жизнеугрожающими инфекционными осложнениями и не дают никакой пользы по сравнению с плацебо при исследованиях с длительным наблюдением.
Учитывая большое значение повышенного мышечного тонуса в формировании болевого синдрома, к лечению зачастую добавляют миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен). В редких случаях назначается опиоидный анальгетик трамадол. Данные об эффективности антидепрессантов, стероидов, противоэпилептических средств, местных средств или фитотерапии противоречивы и недостаточны. Ключевые риски — это прежде всего индивидуальная непереносимость и лекарственные взаимодействия препаратов. При наличии подобных рисков, особенно у пожилых пациентов, важно проводить лечение совместно с врачом.
Желательно, чтобы каждого человека регулярно наблюдал врач общей практики или терапевт. Это важно, так как в этом формате обеспечивается возможность проведения периодических обследовании и вакцинаций. Большинство пациентов с болями в спине могут наблюдаться и лечиться у терапевта. Однако если стандартная терапия не дает эффекта или состояние приобретает необычные, угрожающие формы, требуются консультации специалистов: невролога, уролога или гинеколога. В осложненных случаях профилактику и лечение желательно проводить под наблюдением как узкого специалиста, так и врача общей практики, это необходимо для эффективной диагностики и оценки рисков непереносимости лекарственных средств и их взаимодействий.
Отрывок предоставлен для публикации издательством БОМБОРА.
Комментарии (0)