Ася Казанцева — о том, как никотиновая зависимость действительно влияет на мозг, и почему из нее так сложно выбраться

Что говорит статистика о ваших шансах бросить курить?

Недавняя статистика показывает, что курить люди стали меньше. В 2009-м году проводилось большое исследование курения табака, Global Adult Tobacco Survey, которое насчитало 44 млн курильщиков в России. Такое же исследование в 2016-м показало, что курят уже только 36,5 млн человек. Отчасти это связано с тем, что пожилые курильщики умирают, а молодежь реже начинает курить. Но также количество сократилось за счет людей, которые все-таки смогли бросить. По данным ВОЗ, каждый год около трети российских курильщиков предпринимают попытку отказаться от сигарет, и 11% из них добиваются успеха.

В среднем курильщику нужно 6 попыток, чтобы бросить. Но это очень оптимистичная оценка, тут есть «ошибка выжившего», эта цифра получается, если опрашивать тех, кто все же добился успеха. Более тщательные многолетние наблюдения за большими выборками курящих людей показывают, что примерно 30% курильщиков, действительно, бросают навсегда в ходе первых 10 попыток. А вот остальные продолжают пытаться примерно раз в год, но срываются снова и снова. Эта группа в конце концов достигает успеха, но уже примерно после тридцатой попытки. К этому моменту уже проявляются проблемы со здоровьем, дающие человеку дополнительную мотивацию бросить, а еще он успевает перепробовать все способы, накопить опыт ошибок, и подобрать стратегию отказа от табака, максимально подходящую для него лично. По Европе процент людей, которые к 60-ти годам бросают курить, составляет около 43%. Другие продолжают, пока не умрут, но поскольку курение сокращает жизнь на 14 лет, это наступает быстрее. 

Как никотин воздействует на ваш мозг?

Вопрос: если мы считаем себя разумными существами, которые в курсе про вред курения и неудобства зависимости, почему же тогда мы не можем бросить? Дело в том, что курение – это гениальная биохимическая ловушка. По силе физической зависимости эксперты отдают ему почетное третье место, сразу после героина и кокаина. Никотин эффективно встраивается в работу нашей собственной системы вознаграждения в головном мозге, и становится необходимым для ее нормальной работы. Клетки мозга обмениваются информацией с помощью специальных молекул, нейромедиаторов. Никотин похож на один из них, ацетилхолин, и действует на те же самые рецепторы. В мозге человека рецепторы к ацетилхолину расположены во множестве важных отделов. В гиппокампе, нужном для запоминания фактов. В амигдале (миндалевидном теле), нужной для запоминания эмоций. В прилежащем ядре, связанном с радостью и предвкушением кайфа. В вентральной области покрышки, отвечающей за мотивацию. В лобной коре, которой мы обдумываем противоречивые сигналы от всех этих ребят и формируем стратегию дальнейших действий. В данном случае, впрочем, сигналы не противоречивы: все отделы мозга говорят «вау, мы получили никотин и нам стало легче работать, давай сделаем так еще!» Серьезно, некурящие добровольцы, получившие никотин, справляются с задачами на внимание лучше, чем те, кто получил плацебо. Проблема тут только одна: при постоянном употреблении никотин так не работает. 

Человек курит не потому, что ему становится хорошо, а потому, что без этого ему становится плохо. При постоянном курении мозг привыкает, что вещества, похожего на ацетилхолин, теперь все время много. И увеличивает количество рецепторов к нему. А каждый отдельный рецептор к тому же из-за воздействия никотина начинает работать похуже. И в итоге получается, что собственного ацетилхолина теперь категорически недостаточно для поддержания нормального уровня работы мозга. Здесь очень неприятная история: если вы впервые попробовали курить и вам сильно не повезло (вы оказались человеком, на которого никотин действует эффективно), то в момент первой сигареты вы чувствуете подъем. Мозг, конечно же, запоминает это чувство, потому что он заточен на то, чтобы запоминать все полезные вещи. Но всё хорошее когда-нибудь заканчивается, в том числе и действие дозы никотина. Через час-два он расщепляется и вам становится нормально – так же, как и все время до этого. Но вы хотите снова и снова повторять это чувство, продолжаете курить, повышаете дозу, и мозг начинает перестраиваться. И в какой-то момент обнаруживается, что, когда эффект от сигареты закончился, вам уже не очень хорошо. Это вас беспокоит, и вы курите снова. И снова. И снова. 

Почему некоторым людям объективно сложно бросить курить?

Как мыслящее существо, вы понимаете, что не хотите плясать под дудку табачных компаний и быть порабощенным каким-то жалким растением. Вы решаете бросить курить. Сначала вам становится хуже, хуже и хуже. Потом постепенно начинает становиться не так плохо. Исследования показывают, что нормальная работа рецепторов восстанавливается примерно через три недели. Этого срока достаточно, чтобы прошла именно физическая зависимость, но есть еще две проблемы. Одна: как выдержать этот 21 день? Вторая: даже если вы успешно бросили курить, то вы все равно будете помнить, как вам было классно после дозы никотина. И поэтому процент срывов колоссальный. То есть даже среди тех людей, которые успешно бросили курить, избавились от физической зависимости, порядка 80% в течение года начинает курить обратно, как только у них случается что-то важное. Я, например, сейчас бросила курить на два месяца, но потом мне пришли правки по книжке, и я решила, что мои читатели не должны страдать от того, что у меня снижены творческие способности, и как честный человек я обязана начать курить обратно. Обратите внимание, что для рационализации курения творческих способностей человеку всегда хватает.

То, что нужно писать на заборе большими буквами: все люди разные. По характеру, по жизненному опыту, но и по биологическим особенностям. У людей разная проницаемость гематоэнцефалического барьера, строение ацетилхолиновых рецепторов, их распределение по мозгу. И известно, что вероятность развития никотиновой зависимости и то, насколько прочной она будет, в большой степени определяется генетическими факторами. Там много разных генов, но некоторые из них достаточно важны, чтобы их уже имело смысл учитывать в лечении. Например, организм может быстрее или медленнее перерабатывать никотин. И оказывается, что если это происходит быстро, то человек курит больше, чтобы поддерживать высокую концентрацию никотина в крови, и при этом ему бесполезно бросать с помощью пластырей – из них никотин выделяется медленно, а расщепляться будет быстро. Зато им неплохо помогают препараты на основе цитизина или его модифицированной формы, варениклина – они связываются с ацетилхолиновыми рецепторами в мозге и мешают никотину делать то же самое. Еще активно изучают гены, связанные с работой дофамина – некоторые их варианты способствуют развитию сильных зависимостей, причем разных, и от никотина, и от алкоголя, и от компьютерных игр. Носителям таких вариантов будет хорошо помогать бупропион, антидепрессант, воздействующий на дофаминэргические нейроны. В мире он широко применяется для лечения никотиновой зависимости, но в России с 2016 года не лицензирован, и, как только что выяснилось, за него теперь могут посадить в тюрьму.

И все же – какие методы помогут вам завязать с табаком?

Традиционная рекомендация для людей, бросающих курить – убрать с глаз долой все триггеры (сигареты, пепельницы и курящих друзей). Альтернативный подход – экспозиционная терапия. Тут надо, наоборот, разрушать ассоциацию между сигаретами и кайфом, и помногу на них смотреть, в жизни или в очках виртуальной реальности, пока они не перестанут казаться вам привлекательными. На этот метод возлагали большие надежды буквально пару лет назад, но свежие обзоры показывают, что бросающие курить с помощью такой терапии срываются обратно чаще. Вакцины против курения уже лет пятнадцать обещают разработать и ввести в клиническую практику, но воз и ныне там.

С электронными сигаретами тоже мало что изменилось. Основная проблема с ними в том, что только 9% из всех людей, которые на них перешли, вообще перестают курить обычные. Все остальные продолжают курить сигареты, где это возможно и доступно, и курят электронные только там, где нельзя курить обычные. Причина в фармакодинамике: курильщику доставляют радость перепады уровня никотина в крови, большая доза раз в час. У электронной сигареты нет момента окончания курения, поэтому там обычно делают низкодозированные жидкости, чтобы человек не отравился. Поэтому ему хочется курить каждые пять минут, и уровень никотина в крови при этом остается ровным. В этом смысле больше надежды на системы нагревания табака, которые как раз близки к обычным сигаретам по ощущениям и при этом, действительно, содержат меньше токсичных веществ. Но это не бросание курить, конечно, в лучшем случае снижение вреда. Из забавного – Америка обсуждает, не перейти ли полностью на сигареты с деникотинизированным табаком, по аналогии с декофеинизированным кофе. Это будет забавно, потому что курить их, действительно, почти никто не будет – какой смысл? – и уж точно ни у кого не сформируется зависимость. Но непонятно, что будет с теми, у кого она уже есть. Может появиться большой черный рынок, как вот было с сухим законом.

Бросать курить имеет смысл, потому что серьезно страдает человек максимум пару месяцев, а продолжительность жизни бросившего увеличивается на несколько лет. К тому же курить неудобно логистически: вы страдаете в самолетах, и чем дальше, тем больше будет мест, в которых курильщиков кошмарят. Но нужно понимать, что для многих людей это, конечно, очень трудно, и дело не в том, что вы тряпка, а в том, что никотин – объективно сильный наркотик. Совершенно нормально, что может не получиться с первого раза. Важно выбирать подходящий момент, например длинный отпуск – когда вам хотя бы несколько недель не надо будет много работать и принимать серьезные решения. Имеет смысл поговорить с врачом и подобрать лекарственную поддержку, она правда сильно снижает страдания и повышает вероятность успеха. Ну и, в общем, когда снижена активность системы вознаграждения, стоит искать альтернативные способы ее активировать. Обычно люди начинают очень много есть, и в принципе это работает, но ничуть не хуже работает интенсивная физическая нагрузка. Здорово на время бросания курить уйти в далекий горный поход – такой, чтобы вам и сигарет там взять было неоткуда. Или купить домой беговую дорожку и договориться с собой, что каждый раз, когда вам хочется курить, вы сначала будете пробегать два километра. Это может сильно повысить ваши шансы. Также очень важно, чтобы ваши близкие понимали, что на некоторое время вы станете злобным, глупым и несчастным, героически это терпели и были готовы часами с вами разговаривать. 

Лекция проходила в Охта Lab. Записала Олеся Морозова.