Врач-инфекционист — о динамике заболеваемости COVID-19, коллективном иммунитете и разработке вакцины

Как все началось: от чешуйчатого панголина к пандемии

Как вирусы переходят от животного к человеку?

Вирусы преодолевают межвидовой барьер, приспособившись заражать клетки другого вида и научившись устойчиво передаваться среди его представителей. С одной стороны, первичное инфицирование может происходить вследствие приобретения некоторых мутаций, хотя это не решающий фактор. С другой, благодаря особенностям иммунного ответа нового хозяина. Иногда на пути такого «приспособления» к заражению иного вида может стоять промежуточный хозяин.

Какая версия развития вспышки в Ухане рассматривается вирусологами в качестве основной?

Основная – версия с заражением промежуточного хозяина (предположительно, чешуйчатое млекопитающее панголин) от летучей мыши через пребывание разных животных в искусственных условиях общей клетки на рынке. Вирус мог сделать несколько попыток межвидового перехода, и, в конечном итоге, в этой цепочке переходов оказались и люди. Это могло произойти как в ходе адаптации вируса к клеткам-мишеням хозяина, например, в силу специальных мутаций, так и в силу схожести необходимых рецепторов для связывания между различными видами. 

Пример с COVID-19 говорит о том, что такие ситуации могут повторяться в будущем? Можно ли от них как-то застраховаться?

Да, раз такие ситуации происходили в прошлом (как, например, в случае со свиным, птичьим гриппом, бешенством, Эболой, SARS-инфекцией, ВИЧ), то они могут происходить и в будущем. Застраховаться от таких событий достаточно сложно. Как только вирусы обучаются устойчиво заражать представителей «нового» для себя вида, например, человека, процесс передачи перестает регулироваться мерами предосторожности в поведении с животными.

Хотя, из этих соображений, возможно, стоит уменьшить возможности вирусов приспосабливаться к заражению других видов. Например, не создавая для них искусственные условия в виде общих клеток на рынках?

Почему поражаются именно легкие и о чем говорит динамика заболеваемости

Какие показатели развития эпидемии говорят об особой опасности коронавируса?

Особая опасность нового коронавируса определяется, во-первых, количеством новых случаев заражения. Во-вторых, частотой осложнений на фоне инфекции, особенно в группах риска. В-третьих, количеством тяжелых, в том числе фатальных, случаев.

Как правило, для возбудителей работает правило «чем выше контагиозность (способность заражать – прим. Ред), тем ниже патогенность (способность быть причиной болезни – прим. Ред)», поскольку возбудитель своей мутационной изменчивостью платит или за это, или за то. Новый коронавирус необходимо сравнивать с похожими на него SARS-CoV (он вызвал вспышку атипичной пневмонии в 2002-2003 годах) и MERS-CoV (вспышка ближневосточного респираторного синдрома в 2015 году). По сравнению с ними, он быстрее распространяется, то есть он более заразный (по этому показателю – примерно между гриппом и Эболой), но фатальные осложнения вызывает реже (как правило, только в группах риска).

Почему после заражения коронавирусом поражается именно легочная ткань? 

«Шипы» вируса связываются с рецепторами ACE2 на поверхности клеток эпителия дыхательных путей, в особенности – нижних отделов дыхательных путей. В ответ на это организм вырабатывает избыточный воспалительный ответ – в таком количестве, что возникает тяжелый острый респираторный дистресс-синдром (ТОРС). Это состояние, сопровождающееся нарушением проницаемости тканей легких для кислорода и последующим развитием дыхательной недостаточности.

Вирус избирателен по возрастному или по половому признаку? Или речь идет только о возможности развития тяжелых случаев течения?

Основываясь на данных течения болезни у пациентов в различных странах получается так, что у людей до 50 лет риски осложнений меньше, особенно у детей. Таким образом, он более избирателен по возрастному признаку. По половому признаку — судить сложнее, пока данные на это указывают неоднозначно: в Китае процент осложнений у мужчин больше, чем женщин, примерно на 1,5%. 

Да, речь идет лишь о возможности развития тяжелых форм заболевания. Все, кто не в группе риска — перенесут инфекцию как легкое или среднетяжелое ОРВИ.

Правда ли, что вирус станет более дружелюбен, а мы выработаем коллективный иммунитет

Правда, что коронавирусы мутируют и в итоге становятся более friendly по отношению к человеку? О чем нам могут сказать предыдущие вспышки коронавирусных инфекций?

Да, РНК-вирусы, конечно, мутируют быстро, но для нового коронавируса это правило пока соблюдается не вполне — разные его изоляты очень похожи друг на друга на генетическом уровне. Это означает, что пока рано судить о приобретении именно SARS-CoV-2 менее агрессивных ноток в поведении. Но, по сравнению с SARS-CoV и MERS-CoV — он действительно менее агрессивный. Связано ли это с мутациями в ключевых генах и тех минимальных генетических различиях? Вероятно.

Также, по опыту прошлых пандемий, можно ожидать, что пик заболеваемости сменится спадом, соответствующим приобретению коллективного иммунитета, который затем превратится кривой с малыми пиками, имеющей, скорее всего, сезонный характер. Таким образом, за счет этого характер эпидемии действительно станет менее агрессивным.

Правда, что рано или поздно мы все переболеем коронавирусом? Что нужно для вырабатывания коллективного иммунитета?

Да, подавляющее большинство переболеет — по данным заболеваемости восприимчивы все категории населения. Для выработки коллективного иммунитета нужно, чтобы выработался стойкий иммунитет. По данным о выработке иммунитета к коронавирусам, циркулировавшим в популяции людей ранее — иммунитет вырабатывается нестойкий и кратковременный. Следовательно, для нового вируса — ожидается похожий сценарий. Выработанный иммунитет будет действовать около года.

С чем связана сезонность инфекционных заболеваний? Почему мы болеем гриппом в основном зимой и может ли наблюдаться сезонность в случае с коронавирусом? 

Сезонность вирусных инфекций определяется климатическими условиями, восприимчивостью населения к инфекции и стойкостью приобретенного иммунитета. В регионах с четкой сезонностью (летнее-зимнее время), в отличие от регионов с тропическим климатом, сезонность инфекции выражена четко, а количество пиков заболеваемости зависит от миграционных потоков населения, не встречавшегося с инфекцией и от того, насколько среди населения данного региона много тех, кто имеет иммунитет к инфекции.

Для каждой вирусной инфекции собраны эпидемиологические данные по характеру их сезонности: энтеровирусные – с июня по октябрь, аденовирусом и метапневмовирусом болеют круглый год, гриппом – с ноября по апрель. Коронавирусные, как правило, возникают с декабря по апрель.

Есть ли принятая методика для расчета возможного числа инфицированных коронавирусом?

Да, она существует и универсальна для разных инфекций. Это расчет возможного числа заболевших при контакте с одним зараженным: так, для covid-19 возможное число инфицированных – 1,4-3,3, для сезонного гриппа – 1,3, для Эбола – 2, для ВИЧ – 3,6-3,7, для кори – 11-18. Вот почему следует бояться возможных локальных вспышек кори из-за отсутствия приверженности людей к вакцинации.

О самых страшных вспышках инфекционных заболеваний и последствиях перенесенного COVID-19

Какие самые страшные вспышки инфекционных заболеваний наблюдало человечество? Почему даже вспышка Эбола оказалась менее обсуждаемой, чем COVID-19?

Вспышка Эбола, с одной стороны, наблюдалась в конкретных географических регионах с определенным климатом (Западная Африка, Демократическая республика Конго, Подсахарная Африка), с другой, Эбола не обладала такой заразностью (больной человек заражает около 2-х человек), и, кроме того, от Эболы быстро была разработана вакцина. Хотя, для инфекции Эбола характерно намного более тяжелое течение среди всех групп заболевших и гораздо более высокая смертность – на уровне 50% (от 25% до 90% в различных регионах). По этой причине, для меня как для лечащего врача инфекция Эбола, в целом, страшнее COVID-19, хотя на сегодняшний день она более управляема.

Одной из действительно самых страшных вспышек – и об этом нельзя забывать – является вспышка ВИЧ, которая происходит до сих пор. По данным ВОЗ, с начала эпидемии 75 миллионов человек заразились ВИЧ, и около 32 миллионов человек умерли от последствий инфекции. Вакцина для управления инфекцией – не разработана, лечение противовирусной терапией – пожизненное, но не подразумевает полноценной профилактики некоторых осложнений, связанных с инфекцией.

Через какое количество времени мы узнаем об отдаленных последствиях коронавирусной инфекции?

Об отдаленных последствиях коронавирусной инфекции можно судить по последствиям инфекций SARS и MERS – у переболевших этими инфекциями возможно формирование фиброзных очагов в легких в случае выраженного воспалительного процесса на фоне тяжелого течения болезни. Но такие изменения возникают и после перенесенных тяжелых бактериальных пневмоний. Таким образом, специфических отдаленных последствий у этой инфекции, скорее всего, нет. В любом случае, эти данные начнут появляться только лет через 5.

Почему на разработку вакцины нужно 18 месяцев и как будут ей прививать

ВОЗ сообщила, что на разработку вакцины понадобится около 18 месяцев. Расскажите, с чем связаны такие сроки?

Такие сроки разработки вакцины связаны с несколькими техническими моментами: необходимо решить, какой дизайн вакцины подойдет (живая, инактивированная, векторная и прочее). Далее – наладить ее производство и провести доклиническую (на животных), и, если этот этап пройдет хорошо, клиническую фазы испытания вакцины. Каждый этап – разработка дизайна, отладка производства, доклиническая и клинические фазы испытания, регистрация вакцинного препарата – занимает не менее 3-х месяцев. Прибавьте сюда работу над ошибками, если что-то пошло не так и пришлось какой-то этап начать заново. Кроме того, клинические фазы могут приостанавливаться в случае возникновения неожиданных побочных эффектов или получении данных о неэффективном иммунном ответе на компоненты вакцины.

Если вакцина будет создана, как и кого будут прививать? Это будет ежегодная прививка, как в случае с вакциной от гриппа? Или прививка будет назначаться детям?

На этот вопрос пока нет ответа. С одной стороны, учитывая, что новый коронавирус не такой изменчивый, как вирус гриппа, есть вероятность, что вакцина будет стимулировать более или менее специфичный иммунитет к возбудителю. С другой стороны, учитывая, что иммунитет вырабатывается к коронавирусным инфекциям нестойкий, есть вероятность, что придется делать ревакцинации (повторные вакцинации) с какой-то периодичностью.

Прививка будет назначаться прежде всего людям из групп риска (пожилые люди, а также те, кто имеет сопутствующие заболевания) Детям тоже –как лицам с отсутствием предсуществующего иммунитета к инфекции (не сталкивавшихся с ней).

Почему лекарство от коронавирусной инфекции изобрести невозможно, как и в случае с лекарством от различных видов ОРВИ?

Почему невозможно? Просто надо над этим поработать. В случае с новым коронавирусом, учитывая, что мы, благодаря тем, кто отсеквенировал его геном, будем лучше знать его слабые места, – таргетные (точечные) противовирусные агенты вполне могут быть изобретены. 

Ведь даже для гриппа, очень изменчивого РНК-вируса, у которого каждый год меняются гены, имеются такие противовирусные препараты как осельтамивир и занамивир, а ранее был и ремантадин. Главная проблема с противовирусными препаратами, направленными к таким изменчивым вирусам, состоит в том, что вирусы способны приобретать устойчивость к препаратам за счет специальных мутаций. Как будет с приобретением таких мутаций коронавирусами – еще предстоит узнать.  

Как защищаться от коронавируса и что делать, если на улицу все же нужно выходить

Какой состав должен быть у идеального антисептика, который сможет «убить» коронавирус при его попадании на руки?

Такого уж идеального состава нет: главное, чтобы было не менее 60% спирта в составе, этого вполне достаточно для гибели патогена. Также, не следует смешивать 90% спирт и гель алоэ. Защитные свойства и того, и другого таким образом уменьшаются.

Правда, что мытье рук — это лучше, чем антисептик?

Правда.

А что по поводу масок? Правда, что физические размеры коронавируса делают их бесполезными? И маски лишь защищают нас от привычки трогать лицо руками?

Обычные маски прежде всего необходимо надевать больным. Они защищают окружающих от капелек слюны, выделяющихся при кашле, чихании и разговоре и содержащих вирусы.

Для тех, кто хочет защититься, привычные медицинские маски не подойдут. На лице под такой маской формируется негерметичное пространство, куда попадает неочищенный воздух. Чтобы защитить себя, необходимо носить респираторы класса не ниже FFP2. Они плотно прилегают к лицу и имеют фильтр, задерживающий поступающий воздух с частицами пыли, на которых может оседать вирус.

В открытом пространстве на улице или большом проветриваемом помещении, если вы не контактируете с больными людьми, риск заразиться гораздо ниже, поэтому использовать такие респираторы постоянно, если вы не из группы риска, нет необходимости.

Главное – это пользоваться ими тем, кто сам находится в группе риска, или контактирует/ухаживает за больными с подтвержденной инфекцией.

В нынешней ситуации  одни пропагандируют необходимость самоизоляции, другие по-прежнему считают, что принимаемые меры чрезмерны. В том числе ссылаясь на статистику смертей от множества других инфекционных заболеваний. Какой позиции придерживаетесь вы?

Я придерживаюсь позиции, согласно которой мы все вместе должны постараться сделать так, чтобы медицинская помощь была распределена более или менее равномерно среди тех, кто в ней нуждается. Для этого мы, самоизолируясь, уменьшая количество своих контактов и контактов наших детей с пожилыми людьми и людьми из групп риска, уменьшаем нагрузку на лечебные учреждения и медицинских работников.

Но также не следует испытывать гнев и недоумение, если вы оказались среди тех, кому приходится всё еще ходить на работу в период пандемии (работники медицинских учреждений, аптек, служб, обеспечивающих население продуктами питания, служб, выполняющих неотложные работы в условиях чрезвычайных обстоятельств, ремонтные работы) – вы внесёте личный вклад в формирование коллективного иммунитета раньше других. Но это не означает, что средствами индивидуальной защиты стоит пренебрегать.