«Я очень боюсь заразиться и постоянно ищу у себя симптомы»: когда забота о здоровье становится расстройством

К вам часто обращаются пациенты с ипохондрией? В Петербурге много ипохондриков?

Данные исследований говорят о том, что ипохондрическим расстройством страдает до 2-3% населения. Но петербуржцы редко приходят к психотерапевту с запросом — я так озабочен своим здоровьем, нужно с этим что-то делать. У ипохондриков иная модель поведения — человек свои страхи и переживания развеивает через обращения к другим специалистам. Как правило, они записываются к терапевтам, эндокринологам, неврологам и кардиологам, проходят многочисленные исследования. При этом заключение «здоров» от врача не дает ипохондрику успокоения — он подозревает, что медикам не хватает квалификации, а лаборатории проводят некачественные анализы. Спустя время к некоторым приходит осознание, что проблема может носить психологический характер. Обычно к этому моменту уже накоплен большой объем медицинской информации, и у человека зарождается сомнение — может быть, проблема не в теле, а в мыслях.

При этом ипохондрия сама по себе является заболеванием.

Да, в Международную классификацию болезней (МКБ-10) входит ипохондрическое расстройство, которое характеризуется как раз чрезмерной озабоченностью состоянием своего здоровья. Если говорить о критериях — эта озабоченность должна быть у человека не менее полугода, он должен переживать по поводу одного-двух тяжелых заболеваний и иметь стойкое ощущение, что болен, вне зависимости от мнений врачей. При этом сложность в том, что зачастую человек аргументирует свои страхи конкретными ощущениями в теле — здесь что-то зудит или покалывает, тут одышка возникает.

Эти ощущения в теле мнимые? Они берутся из головы?

Говоря об ипохондрическом расстройстве, важно упомянуть феномен под названием «соматосенсорная амплификация». Он заключается в следующем: когда люди фокусируют внимание на каких-либо телесных ощущениях, эти ощущения воспринимаются ими ярче, психологически усиливается чувствительность в теле. И это дает возможность говорить: «Я ведь чувствую, что у меня что-то болит». Тут важно понимать, что наш организм постоянно работает — это машина, генерирующая энергию и телесные ощущения в режиме нон-стоп. И в норме мы, конечно, всего того, что происходит с нашим телом, не замечаем. Мы не обращаем внимание на ощущения, которые не являются явно болевыми. У человека с ипохондрическим расстройством порог чувствительности зачастую находится ниже. Зафиксировав необычное ощущение в теле, он начинает направлять на него внимание и, направляя внимание, усиливает ощущение.

Конечно, ипохондрия проявляется у людей, которые в принципе склонны к тревожным умозаключениям. В ее основе лежит страх — базовое переживание человека, определяющее его поведение и позволяющее выживать. Когда человек замечает что-то, что его пугает, он пытается решить эту проблему. При этом ему кажется, что он мыслит рационально — если есть какой-то симптом, значит, нужно о нем беспокоиться. Но проблема в том, что страх за свое здоровье может оказаться беспричинным, а поведение иррациональным и причиняющим вред человеку.

Как вы лечите таких пациентов? Реально ли избавить от ипохондрии?

Когда после диагностики для врача очевидно, что это ипохондрическое расстройство, и сам пациент осознает проблему, мы пытаемся в рамках терапии изменить мышление, научить человека по-другому воспринимать симптомы — не как угрозу для здоровья. Как я уже сказал, к моменту обращения к психотерапевту у клиента может собраться огромная доказательная база, подтверждающая, что он здоров — как-то ко мне пришли с двумя пакетами выписок из амбулаторных карт и лабораторных исследований.

Избавление от ипохондрии может быть долгим и многоэтапным процессом. Например, один из клиентов, который уже обращался ко мне по поводу панических атак и канцерофобии (с этими состояниями мы справились достаточно быстро), в какой-то момент оказался уверен в том, что у него демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. К этой мысли его привели неприятные ощущения в мышцах голени. Петербуржец М. обошел всех ведущих неврологов города, прошел серьезные инвазивные исследования. Все говорили ему, что никакой патологии нет. Однако ощущения в теле не прекращались, пациент искал врачей в Москве, изучал немецкие клиники. Ко мне он обратился, чтобы я подтвердил — проблема не психологическая, а неврологическая. Однако у пациента были явные признаки ипохондрического расстройства, и мы стали работать с его мыслями.

В ходе терапии было важно развить навыки критического мышления: логично ли вообще предполагать у себя заболевание, не имея никаких обоснований? Мы создали два свода доказательств: первый объяснял, почему ощущения в теле не обязаны быть признаком болезни (в качестве аргументов выступили заключения врачей и данные исследований); второй — чем все же вызваны симптомы, если не болезнью. Все неврологи говорили о том, что ощущения возникают из-за повышенной чувствительности к мышечным колебаниям. Кроме того, петербуржец регулярно занимался спортом, и дискомфорт мог быть связан в том числе накопленной усталостью в мышцах.

Однако логичные объяснения успокаивали М. лишь на время. Стало ясно, что переживания о здоровье обострялись, когда он принципе испытывал стресс — например, из-за проблем в бизнесе. Повышенная тревожность создавала почву для того, чтобы мозг делал страшные прогнозы о состоянии здоровья. Поэтому было важно научить М. более эффективно справляться со стрессом, чтобы уменьшить тревожность. Навыки управления стрессом ему помогли, переживаний стало меньше. Но они все равно не ушли полностью. Например, во время вечернего чтения книги в голове начинала крутиться мысль: «Нет, я все же болен, и в итоге останусь инвалидом и утрачу способность двигаться». Поэтому было важно научить М. не только оспаривать свои мысли, но и дистанцироваться от них: «Мой мозг сейчас генерирует такие мысли, но я не обязан в них верить». Во-первых, нет доказательств, которые подтверждают, что мысли истинные. Во-вторых, вера в эти мысли никак не помогает улучшить состояние или избавиться от ощущений в теле.

Существенной частью психотерапии было развитие умения планировать свою жизнь и действовать, исходя из того, что является важным, ценным для клиента, несмотря на периодически возникающие ипохондрические мысли. Вместе с другими навыками это помогало не фокусироваться на ощущениях и их интерпретациях.

В итоге М. научился реагировать на мысли не так остро, а в итоге они и вовсе ушли. Наша работа с ипохондрическим расстройством заняла около года.

Из-за пандемии COVID-19 число ипохондрических расстройств может вырасти?

Пока нет исследований, которые бы зафиксировали рост заболеваемости. Но специалисты, предполагают, что он будет наблюдаться. Не думаю, что мы столкнемся с пандемией ипохондрии и панических расстройств, но контекст, в котором мы живем, предполагает, что эти расстройства могут затронуть большее число людей. Повторю, что основной поток озабоченных своим здоровьем пойдет не к психотерапевтам, а специалистам общего профиля. Например, то же самое учащенное сердцебиение, которое возникает при тревоге, многими трактуется как признак заболевания. Тут важно заметить: хотя мы говорим о чрезмерной озабоченности здоровьем, необходимо соблюдать баланс — безусловно, боль и неприятные ощущения в теле не стоит игнорировать. Нюанс в том, что у ипохондриков мысли о болезни сохраняются и после того, как они получают информацию об ее отсутствии. 

А что по поводу страха заражения? Есть ли в Петербурге люди, которые смертельно боятся соприкосновения с возможными вирусами и микробами?

Навязчивый страх загрязнения или заражения называется мизофобией — она свойственна людям с обсессивно-компульсивным расстройством. Такие пациенты куда чаще, чем ипохондрики, оказываются в кабинете психотерапевта, так как осознают, что их поведение не совсем логично. Но к сожалению, многие и самостигматизируются, скрывают наличие проблемы. Жизнь человека с мизофобией состоит из защитных ритуалов: один из моих клиентов, сотрудник петербургской IT-компании, работал в офисе в белых перчатках, а по приходу домой снимал с себя всю одежду, забрасывал ее в стиральную машину и отправлялся принимать душ — но не на 10 минут, а на пару часов. После этого переодевался в чистое белье и если что-то, связанное с его работой, соприкасалось с ним, ритуал с душем приходилось повторять вновь. Кстати, такое многократное мытье и механическое воздействие на тело у мизофобов зачастую приводит к достаточно заметным повреждениям кожи.

Как я уже сказал, многие мизофобы понимают, что в их действиях нет логики, но не могут остановиться из-за страха не выполнить ритуал. Им кажется, что если они его не проделают, то произойдет нечто ужасное. Некоторые из них не даже не могут пояснить, каких именно заболеваний боятся — есть лишь абстрактный страх заражения. Часто, когда мы уходим от неопределенности к более конкретному пониманию своей проблемы, например, перечисляя возможные заболевания и риск ими заразиться, уровень страха понижается.

А как на таких пациентов повлияла пандемия и страх заражения коронавирусной инфекцией?

К сожалению, эти пациенты во время пандемии получили легализацию своих страхов. Ведь что нам говорят? Носите маски и перчатки, мойте руки, старайтесь не выходить из дома, чтобы избежать заражения. Это модель поведения одного из множества пациентов с мизофобией. Они вели себя так и до пандемии, а сейчас получили разрешение на свои действия. К сожалению, ситуация с коронавирусом может подкрепить их состояние. Поэтом работая с клиентами с мизофобией во время пандемии, мы старались разграничить поведение: какие из действий являются рациональными и разумными, а какие не имеют смысла. Например, надевать маску и перчатки, выходя из дома — это разумное поведение. Но неразумно три часа мыть руки, возвращаясь с улицы, или ежедневно обрабатывать квартиру дезинфицирующими средствами, если ты находишься не в «красной зоне». 

Как вы помогаете клиентам с мизофобией избавиться от ритуалов?

При работе с ОКР мы в том числе используем экспозиционную терапию — учим человека сталкиваться с тем, чего он боится. Например, пациенту, который принимает душ несколько часов, важно встретиться со своим страхом — узнать, что произойдет, если он проведет там всего несколько минут. Выходя из душа раньше времени и нарушив привычный ритуал, человек боится, что сейчас случится что-то ужасное — своими действиями он и пытался этого ужасного избежать. Но если он переживает эту тревогу, не убегает обратно в ванную комнату и не начинает мыться столько, сколько ему хотелось, то переживания постепенно начинают угасать. Чтобы погасить условный рефлекс, некоторым пациентам хватает одного сеанса экспозиционной терапии, с некоторыми приходится проработать ситуацию до 25-30 раз.

А пандемия может спровоцировать у людей развитие мизофобии?

Может. Вообще современный взгляд на обсессивно-компульсивное расстройство предполагает, что это не просто психологическая проблема, но и нейробиологическая. Исследования показывают, что такие структуры в мозге, как орбитофронтальная кора, передняя поясная извилина, таламус и хвостатое ядро, у людей с ОКР функционируют хуже. Например, передняя поясная извилина отвечает за умение своевременно прекращать определенные действия, и у пациентов с ОКР этот стоп-кран не всегда срабатывает. Мы не говорим о том, что данные структуры мозга у людей со склонностью к обсессивно-компульсивному расстройству находятся в каком-то совершенно руинированном состоянии, но в определенном контексте они могут дать сбой — например, из-за сильного стресса. Нынешняя информационная среда, которая порождает ореол опасности, тоже является мощным стрессовым фактором и может спровоцировать возникновение заболевания. Но когда мы выйдем из этой среды, нездоровые проявления тоже могут уйти. Вообще мизофобия, не достигающая клинических проявлений, может наблюдаться у 30-40% населения. И только у 2-3% людей можно диагностировать ОКР.

Как помочь себе соблюдать баланс — заботиться о физическом здоровье, но не подрывать психологическое?

Во-первых, не требуйте от себя стоического спокойствия. Мы оказались в ситуации, которая может вызывать волнение у абсолютно всех людей. И неправильно требовать от себя спокойствия, ведь в нынешнем контексте событий оно практически невозможно. Важно не ругать себя за тревогу, а принять и констатировать это состояние. Даже если в данный момент она сильна — это нормально, ваш организм способен на такие реакции во время стресса. При этом если уровень переживания зашкаливает, нужно учиться его снижать.

Во-вторых, учитесь разделять вещи на те, которые вы можете контролировать, и на те, которые – нет. Вы не можете остановить развитие эпидемии, не можете знать, был ли у человека, которого встретили на улице, контакт с кем-то из носителей вируса. При этом вы действительно можете взять под контроль определенные аспекты поведения. Есть эффективные рекомендации ВОЗ и Роспотребнадзора — например, носить маску в общественных местах, избегать контакта в массовом скоплении незнакомых людей.

В-третьих, используйте навыки, которые позволяют активировать парасимпатическую нервную систему — ответственную за расслабление. Например, техники саморегуляции, медитации или так называемого mindfulness, то есть осознанности. Уместны и занятия спортом!

В-четвертых, учитесь правильно относиться к своим мыслям — не каждой из них стоит верить. Например, ощущение зашкаливающей тревоги является маркером того, что пора обратить внимание на мысли и разложить их по полочкам. Я рекомендую клиентам записывать тревожные мысли, ответив на несколько вопросов: 1)Насколько то, о чем я думаю, логично? 2)Насколько обоснованно то, о чем я думаю, какие доказательства я могу привести в пользу этого? 3) Какие доказательства могут опровергнуть мою точку зрения? 4)Помогает ли мне то, как я думаю? К каким последствиям приводят эти мысли?

И, в-пятых, даже в период пандемии не забывайте про свои ценности. Если мы погружаемся в пучину тревожных переживаний, то зачастую лишаемся возможности жить в соответствии со своими ценности. Под маркой заботы о себе можно уйти в страхи и тревогу, начать игнорировать любые, даже безопасные контакты, своих близких и настоящую заботу о себе. И в период пандемии важно помнить, какой жизнью вы хотите жить.