Антидепрессанты и питание по «Гарвардской тарелке»! Как лечить синдром раздраженного кишечника и почему он возникает — рассказывает гастроэнтеролог

Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное заболевание, характеризующееся хронической или рецидивирующей болью в животе, связанной с дефекацией, нарушением частоты и/или консистенции стула.

Болезнь поражает изолированно кишечник, но часто ассоциирована с сопутствующими состояниями, такими как тревожно-депрессивные расстройства, функциональные нарушения мочеполовых органов, другими функциональными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

Поэтому, мы часто слышим вопросы от пациентов: «а может ли при СРК быть болезненное мочеиспускание, диспаурения (боли при половых актах), боли в желудке?». Ответ на этот вопрос достаточно прост — СРК так не проявляется, это симптомы сопутствующих болезней.

Симптомы 

На момент написания этого текста, мы ориентируемся на Римские критерии — это список симптомов (и их продолжительности!), необходимых для постановки диагноза.

1. Боль — основной критерий, нет боли — нет СРК. Чаще всего боли локализуются в подвздошных областях (внизу живота справа и слева)

Боль должна быть связана как минимум с двумя факторами из трех:

• Изменение консистенции стула — плотный, твердый (1-2 по Бристольской шкале кала) или наоборот неоформленный (5-7 по Бристольской шкале кала)
• Изменением частоты стула — реже, чем 1 раз 2 дня, или учащение — более, чем 3 раза в день.
• Связь боли по времени со стулом — произошла дефекация, боли стали менее или более выраженными.

2. Данные симптомы должны беспокоить хотя бы 1 раз в неделю в последние три месяца.

3. Заболевание должно начаться не менее, чем 6 месяцев назад.

Если симптомы и сроки соответствуют критериям, может быть установлен диагноз «синдром раздраженного кишечника».

Механизмы развития 

1. Нарушение обработки афферентных сигналов — мозг обрабатывает все поступающие в него сигналы, при нарушении этого процесса, сигналы из кишечника интерпретируются неверно, в результате чего нарушается регуляция моторики, возникают болезненные ощущения. Среди пациентов с СРК данный механизм обнаруживается у 10-20%
2. Тревога и депрессия — данные состояния могут быть до возникновения синдрома раздраженного кишечника, а могут возникать и после. Эмоциональные нарушения - изменяют обработку сигналов поступающих из кишечника, способствуют появлению СРК. До 75% пациентов с СРК имеют тревожно-депрессивные расстройства.
3. Постинфекционный СРК — в результате кишечных инфекций, а в последнее время и после перенесенной новой коронавирусной инфекции, у пациентов наблюдается дебют или обострение синдрома раздраженного кишечника. Это связано с изменением функционирования нервной системы кишечника, повышением висцеральной чувствительности (чувствительность органов к раздражителям)
4. Также, не стоит забывать, что на данный момент СРК не является болезнью исключения, она может протекать совместно с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), этот подтип называется - поствоспалительный. Механизм развития аналогичен постинфекционному.
5. До 20% пациентов с тяжелой формой СРК-Д (с преобладанием диареи) имеют нарушения всасывания желчных кислот, в норме они практически полностью всасываются обратно в кровь в тонкой кишке, при нарушении этого процесса происходит избыточное поступление желчных кислот в толстую кишку, что сильно ускорят ее моторику.
6. Висцеральная гиперчувствительность — приводит к появлению болевых ощущений, в те моменты, когда человек без СРК не ощущал бы никаких симптомов, также это влияет на моторику кишечника. Гиперчувствительность может возникать в результате выраженных стрессов, перенесенных инфекций, воспалительных заболеваний кишечника.
7. Редкая форма — мутация гена SCN5A у пациентов с запорами, сопровождается нарушениями ритма сердца, из-за неправильной работы натриевых каналов. Данный подтип практически не встречается, только 2% пациентов с запорами вероятно могут иметь дефект гена.

Как мы видим из списка, самый частый триггер развития и рецидива СРК — это тревожно-депрессивные расстройства. Но важно понимать, что синдром раздраженного кишечника — это не психиатрическая патология, пациент не придумал симптомы, это заболевание органов желудочно-кишечного тракта.

Особенности диеты

Отказ от молочных продуктов или глютена не влияет на частоту развития СРК. К примеру, Американские ученые провели достаточно интересное исследование, они взяли группу пациентов, заявляющих, что у них есть непереносимость глютена, при этом нет целиакии (аутоиммунного заболевания, при котором употребление глютена вызывает атрофию ворсинок тонкой кишки).

Испытуемых разделили на три группы:

1. Диета плацебо, в рационе был и глютен и фруктаны.
2. Диета без глютена, но с содержанием фруктанов.
3. Диета с Глютеном, но без фруктанов.

Оказалось что из всех представленных диет, только диета с ограничением фруктанов, снижала выраженность симптомов.

Фруктаны, входят в группу веществ FODMAP — ферментируемых олиго-ди-моносахаридов и полиол, которые могут плохо усваиваться у человека. При их обильном употреблении возникает вздутие, диарея, боли в животе.

Коллеги из Австралии разработали специальную тест-диету, которая позволяет узнать, на какие вещества возникают симптомы и есть ли связь у конкретного пациента с приемом FODMAP. Ознакомиться с ней можно на сайте университета MONASH.

Лечение и профилактика

Лечение любого заболевания начинается с образа жизни. Я думаю все прекрасно знают, что столы по Певзнеру уже не используются, они разработаны в 20-30-е годы прошлого века и морально устарели. На данный момент целесообразным считается проведение диеты LOW FODMAP или ограничение только тех продуктов, которые индивидуально у пациента вызывают усугубление симптомов.

В целом питание должно быть полноценным, без серьезных ограничений. Не забываем, что помимо функции поступления нутриентов, еда должна приносить удовольствие. Частота питания должна быть комфортной, но все же я бы не рекомендовал заниматься голоданиями. Крайне важны физические нагрузки, особенно для пациентов со вздутием живота. Даже ходьба в умеренном темпе, часто помогает снизить выраженность вздутия. Некоторым пациентам помогает смена режима дня: более ранние пробуждения или недосыпание могут быть ассоциированы с ухудшением симптомов СРК.

Медикаментозное лечение разнится от страны к стране, ввиду того, что доступность препаратов везде разная. Давайте попробуем суммировать информацию.

СРК с преобладанием запоров — с целью коррекции стула используется ступенчатая схема терапии, от простого к «сложному», но в целом эти препараты безопасны, не вызывают привыкания.

1. Псиллиум — оболочка семян подорожника, используется как первая линия терапии запоров, безопасна, не вызывает привыкания.
2. Полиэтиленгликоль — вторая линия, задерживает жидкость в кишечнике, стул становится более мягким и регулярным.
3. Прукалоприд — третья линия, активирует серотониновые рецепторы кишечника, стимулирует моторику.

Справиться с диареей в «экстренной» ситуации может лоперамид, это достаточно безопасный препарат для ситуативного применения, к примеру перед собеседованием или экзаменом.

Спазмолитическая терапия

1. Гиосцина бутилбромид используется для купирования спастических болей.
2. В Великобритании также используется тримебутин, у пациентов с диарейной формой СРК иногда получается купировать симптомы данным препаратом.

Интересные вещества

В США исследовали применение масла перечной мяты в капсулах, доказана достаточно выраженная эффективность, к сожалению в России не доступна мята в четырехслойной капсуле с микросферами фирмы IBGard, судить об эффективности масла в обычной капсуле сложно.

Самое интересное — антидепрессанты

Данные препараты включены во все международные рекомендации. При лечении используются определенные группы препаратов: СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), ТЦА (трициклические антидепрессанты), тетрациклические антидепрессанты.

Почему они работают?

Во-первых, они купируют самый частый триггер — тревожно-депрессивные расстройства. Во-вторых, в кишечнике выделяется бóльшая часть серотонина организма, с учетом этого, антидепрессанты прекрасно работают в отношении заболеваний кишечника. Ну и в третьих, антидепрессанты отлично снимают хронический болевой синдром.

Подбор этих препаратов проводится врачом-гастроэнтерологом или психиатром индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и сопутствующих заболеваний.

Лучшая профилактика — это коррекция ментального здоровья, полноценное питание — по типу Гарвардской тарелки, достаточные физические нагрузки и нормальный режим сна.

Редакция напоминает, что данный материал не может использоваться для самодиагностики. Только консультация специалиста дает представление об услуге и необходимости ее получения.