Лев Авербах: «Если врачи не будут хорошо защищены от COVID-19, через какое-то время врачей не будет»

Почему больницы закрывают на карантин и что там происходит?

Смотрите, пациент ложится в больницу — не из-за коронавируса. Его обследуют, проводят лечение, а потом помимо основного заболевания у него выявляется и COVID-19. И таких пациентов может быть сразу несколько — на разных отделениях. Непонятно, как они передвигались по больнице,  нет возможности отследить всех вступавших с ними в контакт врачей и других пациентов. Поэтому больницу решают закрыть на карантин. Сначала в такой ситуации оказалась Введенская больница, куда начал поступать поток людей с пневмониями, потом больница Святого Георгия, роддом № 16, Александровская больница. Сейчас стратегия немного изменилась: чтобы не терять больницы целиком, закрывают отделения — уже закрыты отделения реабилитации в Городской больнице № 40, реанимации и гематологии в Городской больнице №15, кардиологическое в Городской больнице № 26, лор-отделение в 20-й, хирургическое в 122-й больнице. Каждый день появляются новости о закрытии очередного отделения.

Главный санитарный врач Петербурга обязал тестировать всех пациентов на коронавирусную инфекцию перед плановой госпитализацией. Это поможет?

Дело в том, что плановых пациентов сейчас практически и нет. Лечь на плановую госпитализацию практически не представляется возможным — как вы помните, ее приостановили в конце марта. Если только речь идет не о «планово-необходимом» лечении, назовем это так. Когда угрозы жизни нет, но тебе обязательно нужно проводить какие-либо процедуры в условиях стационара. Например, при онкологии, при других хронических заболеваниях. Основная же часть пациентов поступает в больницы экстренно — например, при том же самом остром животе, различных травмах, заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Так что тестирование только «планово-необходимых» пациентов на 100% не застрахует стационар от заноса инфекции.

Александровскую больницу закрыли на карантин после того, как у пациента с инфарктом миокарда был посмертно подтвержден Covid-2019. Позже сообщалось, что коронавирусом заразились 5 сотрудников и 11 пациентов. От таких ситуаций никак не застраховаться?

В идеале экстренных пациентов нужно разделить на два потока. Первый — это те, которым нужна медицинская помощь «прямо сейчас». Они поступают в одну часть больницы, потому что не обследованы. Но тогда необходимо, чтобы их принимали хорошо защищенные врачи. Второй поток — это пациенты, которые могут подождать некоторое время (в районе 3-4 часов), чтобы им провели диагностику для выявления возможного заболевания COVID-19. Условно говоря, необходима зона обсервации, где, с одной стороны, людям могут оказать неотложную помощь при необходимости, с другой — провести диагностические мероприятия, сделать тестирование. Но учитывая, что тестирование на COVID-19 часто дает ложноотрицательный результат, я бы больше ориентировался на рентгеновские снимки или результаты КТ. Ну и тщательный сбор эпиданамнеза — где был, с кем был, кто рядом болел и не болел. Конечно, это стандартное физикальное обследование, оценка наличия клинических проявлений в виде насморка, кашля, частого дыхания. Обследовать пациентов должны опять-таки хорошо защищенные врачи.

Это ведь очень большой объем диагностических исследований?

Не сколько большой объем исследований, сколько большой объем работы для врачей. Кроме того, проблема в логистике и отсутствии подходящих помещений, где все эти мероприятия при большом потоке пациентов можно проводить. Как вариант, можно поставить на улице теплые палатки или какие-то сооружения из легких конструкций, и там эти больные находятся в неком предгоспитализационном карантине. Такие санпропускники уже установлены у родильного дома № 10 и Городской больницы № 2. Да, эти помещения надо дезинфицировать после каждого пациента, да, нужно много СИЗ (Средства индивидуальной защиты — Прим. ред) для медицинского персонала, нужно место для их утилизации, помещения, где врачи моются и переодеваются. Целая история! Но что поделать — эпидемия.

Грубо говоря, чтобы больницы и отделения не закрывались один за другим, в каждом пациенте должны видеть потенциального зараженного?

Да, даже если у него нет симптомов.

Может ли вся эта ситуация вызвать нехватку больничных коек в Петербурге?

Уверен, жители Петербурга — как с коронавирусом, так и без него — без экстренной помощи не останутся. Что касается COVID-19, то у нас поэтапно увеличивается количество коек, больницы перепрофилируются под прием этих пациентов. У нас очень много стационарных медицинских организаций в городе, которые можно задействовать при самых неблагоприятных сценариях. 

Да, встает вопрос защиты персонала, оснащения оборудованием, логистики. Как в таких больницах, не предназначенных для инфекционных больных, будут разделять пациентов — выздоравливающих, только поступивших, тяжелых. Идеальные условия для этого только в Боткинской больнице — ну на то она и инфекционная. С этими проблемами уже сталкивалась больница святого Георгия. В любом случае, губернатор Петербурга поручил за две недели увеличить количество коек для пациентов с ОРВИ, пневмониями и COVID-19  — планируется, что к уже развернутым примерно 2,5 тысячам коек прибавится примерно столько же. Так что сейчас все вопросы о подготовке стационаров решают комитет по здравоохранению и Роспотребнадзор. 

Но тут и вопрос с доступностью помощи при других заболеваниях — например, при сердечно-сосудистых. Этим пациентам нынешняя ситуация может навредить?

Если у вас вдруг будет инфаркт или инсульт, «Скорая» обязательно привезет вас в больницу, где вам найдут место. Это однозначно. Но вопрос тут в другом: а если у вас это состояние будет сочетаться с коронавирусной инфекцией? Или если заболевание у вас проявится на следующий день, и вы поступили в стационар в инкубационном периоде? Вопросов, которые нужно решать петербургскому здравоохранению, миллион. Предусмотреть и предвидеть такое было практически невозможно.

Как в вашей службе скорой помощи обстоят дела с госпитализацией ? Как врачи узнают, что больница или отделение закрыты на карантин и везти туда пациента нельзя?

Распределением мест во все стационары занимается отдел медицинской эвакуации Городской станции скорой медицинской помощи. Они владеют всей информацией — сколько мест в больницах свободны, в каких могут принять пациентов и с какими заболеваниями. Мы делаем запрос и везем пациента туда, куда нас направляют. 

Некоторые высказывали мнение, что единственная инфекционная больница им. Боткина изначально использовалась не по назначению. Ее заполняли пациентами контактными и пациентами, не нуждающимися в стационарном лечении — легкой-средней степени тяжести.

Да, на мой взгляд, множество из госпитализированных в Боткинскую могли просто отлежаться дома. Вирус коварен, но давайте не забывать, что легкая форма COVID-19 и легкая форма гриппа — это примерно одинаковые болезни. Если заболевает условно здоровый человек, он может остаться дома. А если уже у него начинаются серьезные проблемы с дыханием и не снижается температура, тогда нужно вызывать «Скорую», которая доставит в стационар. Да, это не касается людей с сопутствующими заболеваниями, людей пожилого возраста, которые изначально нуждаются в наблюдении врачей.

Контактных тоже можно оставить дома, внятно объяснив им, что делать, если начнут появляться признаки тяжелого течения заболевания. Ну и контролировать непосед — тех, кто не может находиться на самокарантине. Чем хвастаются правительства всех стран? Дроны, видеонаблюдение, отслеживание по мобильному телефону, периодические проверки. Те же самые большие штрафы — попробуй, выйди, сразу потеряешь много денег. Хоть полицейских и росгвардейцев ставь у каждой парадной. Ну а что? Хватило бы росгвардейцев, для контактных особенно. Зато не закрывались бы больницы, зато можно было бы подготовиться к большому потоку тяжелых пациентов. Врачи занимались бы в основном крайне тяжелыми больными, требующими интенсивного лечения или искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

По большому счету все страны так и поступают в эту эпидемию. Всех подряд не везут в больницу, а там где везут — получается не очень хорошо. Например, со всей Италии пациентов собрали в нескольких больницах, а там были другие пациенты, тяжелые, пожилые, с разными заболеваниями. И было мало хорошо подготовленных врачей-инфекционистов. В итоге в нескольких городах появилось колоссальное количество заболевших COVID-19. В Италии до сих пор умирают люди, несмотря на строжайший карантин.

То есть можно сказать, что именно больницы стали рассадниками инфекции?

Нельзя сказать, что стали рассадниками больницы. Рассадники — это не больницы, а пациенты с коронавирусной инфекцией. Причиной трагедии стала совокупность множества факторов. Но и статистика учета заболевших и умерших у них совсем другая. И да, важную роль сыграло и то, что пациентов с COVID-19 поместили в одно месте с другими пациентами. Примерно такое же произошло в Нью-Йорке, Мадриде, Париже. Так получилось, что болеют не страны — болеют города, в которых, вероятно, система здравоохранения сработала не лучшим образом. 

Пугают новости о том, что петербургским врачам не хватает средств защиты. Например, ситуация в Покровской больнице — медики записали видеообращение, пожаловались на риски заражения. Администрация называла все «неправдой». К счастью, сейчас туда комитет по здравоохранению направил тысячу костюмов. Как такое могло случиться, что у нас нет защиты для врачей в период эпидемии?

Не только врачи Покровской жаловались. Жаловались со всех больниц. Но администрации клиник не дают выходить такой информации в медийное пространство. Наверное, все побаиваются потерять должности, я не знаю. Как так могло случиться? Прозевали, потеряли время. Когда началась Италия, еще можно было практически месяц готовиться и закупать средства индивидуальной защиты (СИЗ) для врачей. А когда началась паника последних недель, оказалось, что СИЗ так просто и не закупить — почти ничего не осталось. А то, что осталось, астрономически взлетело в стоимости. Костюмы одноразовые, которые еще пару месяцев назад были никому не нужны, теперь стоят до 1000 рублей за 1 штуку. Мы раньше закупали их для своих врачей по 200 рублей, потом цены стали расти в геометрической прогрессии. На этой неделе стало известно, что распределять все костюмы и респираторы в регионах будет единый оператор — госкорпорация «Росхимзащита» Ростеха. Надеюсь, это изменит ситуацию к лучшему. 

Можно сказать, что нормальные комплекты защиты гарантируют, что врач и контактирующие с ним пациенты в безопасности?

Да, безусловно. Есть стационарные костюмы, которые используются в больницах для работы с пациентами с подтвержденными диагнозами на отделениях. В них достаточно тяжело работать, их часто не рекомендуется снимать, потому что после этого нужно надевать новый. Врачей «Скорых» и врачи приемных отделений, куда привозят пациентов с неустановленным диагнозом, может защитить от вируса хороший респиратор. А если еще защитный костюм с водоотталкивающим покрытием (чтобы на нем жидкость с вирусом не задерживалась), очки, респиратор, высокие бахилы, перчатки — вообще отлично. У нас на «Скорой» все это есть, но если будет очень много вызовов, нам СИЗ тоже не хватит.

Поэтому я убежден, что важнейшая задача сейчас — это срочно наладить в достаточном объёме производство респираторов,  комбинезонов, а также других средств защиты для медицинских работников. Важно понимать, что если врач не будет защищен, то через какое-то время врача не будет. Не будет — это не в том смысле, что он погибнет и умрет. Но он заболеет и будет болеть, а не работать. Меньше врачей — меньше спасенных жизней.

Как себя вести петербуржцам и к чему готовиться?

Люди должны оставаться дома — в первую очередь пожилые и хронически больные из зоны риска. Нужно максимально сократить количество контактов. «Враг» коварен, умен, не виден, непонятен и по-разному действует на каждого человека. Надо быть осторожным, внимательным, защищать себя и своих родных, не становиться переносчиком заболевания. Сейчас нужно стараться быть ответственным как к своему здоровью, так и социально ответственным. Если заболел — точно никуда не ходи, сиди дома. А медицина за это время постарается подготовиться к возможному большому числу тяжелых пациентов. Конечно, никто не может спрогнозировать, как на самом деле будет развиваться эпидемия

Сколько нам жить в таком режиме?

Про будущее сложно говорить. Тут вмешивается и политическая, экономическая сторона, не только медицинская. Пока в таком режиме жить до 3 мая — официальные «каникулы» анонсированы до 30 апреля, но после этого будет еще несколько дней майских праздников. Думаю, что и во время них придется сидеть дома. После этого, мне кажется, нынешний режим самоизоляции может быть продлен и на май. Не исключаю, что если ситуация примет серьезные обороты, вся платная помощь больным перейдет в бесплатную, и наша компания на это время перестанет быть частной скорой помощью. Мы, как медики, в любом случае должны готовиться к самому плохой варианту, но и максимально стараться его не допустить.

Информация, приведенная в интервью, актуальна на 10 апреля 2020 года.