Петербургский хирург — об уменьшении желудка 251-килограммовому пациенту и истинных причинах ожирения

Михаил Борисович, два месяца назад вы оперировали пациента весом 251 кг с ИМТ 87 кг/м2. Как люди доходят до таких рекордных значений?

В первую очередь хочу отметить, что ожирение является болезнью! У 5-7% пациентов оно связано с эндокринологическими, то есть гормональными проблемами. Во всех остальных случаях — с алиментарным перееданием на фоне ряда способствующих факторов. 

Да, существует так называемая предрасположенность, в том числе и генетическая. Но все же важно понимать, что в более чем 90% случаях ожирение обусловлено в первую очередь тем, что человек ест куда больше калорий, чем расходует. В нашем организме заложена определённая программа, способствующая «откладыванию» всего лишнего про запас, на «чёрный день». При этом, в современном мире затраты энергии для получения еды сведены к минимуму. Достаточно зайти в магазин или открыть холодильник. Добавьте к этому сидячую работу, поездки в автомобиле, максимальное сокращение физической активности. 

Число людей с ожирением увеличивается в геометрической прогрессии, это одна из лидирующих проблем здравоохранения в мире среди экономически развитых стран. В Северной Америке избыточному весу и ожирению подвержены 60-70% населения. В России, по данным Росстата, около 30-40% трудоспособного населения в возрасте от 19 до 60 лет. Растет число детей с ожирением,  у которых уже с раннего возраста есть показания для бариатрической операции. Часто все начинается именно с предков, с беременности (крупный плод), с детского и подросткового возраста, с пищевых привычек в семье и так далее. Рождаются крупные дети с уже «хорошим» аппетитом, нередко ребёнка закармливают родители, потом он приучается и в удовольствие делать это самостоятельно. Порции и калорийность съедаемого увеличиваются. Одна из моих первых пациенток, весившая перед операцией 286 кг утверждала, что ест мало, только капусту, картошку и хлеб. При этом объёмы съедаемого измерялись «с полтазика». После операции ей удалось сбросить более 180 килограммов. 

Почему люди решаются на операцию вместо того, чтобы похудеть самостоятельно?

Части пациентов с ожирением путём неимоверных усилий действительно удаётся похудеть. При этом если имеем дело с патологическим ожирением, то удержать достигнутые результаты на длительный срок крайне сложно и практически невозможно. Причиной являются многие факторы, в том числе патофизиологические механизмы. При первом же «срыве» такие пациенты восстанавливают потерянную массу и зачастую ещё с плюсом. Возникают качели, порочный круг: похудение, набор веса, опять похудение, опять набор. 

К сожалению, при индексе массы тела (ИМТ) от 35 кг/м2  консервативное лечение часто оказывается бессильно. Разорвать порочный круг под силам бариатрической хирургии. Все это отражено в документах различных международных научных медицинских организаций — в их рекомендациях указывается на необходимость прибегать к операции при ИМТ 35 кг/м2и выше, не говоря уже о крайних формах ожирения. 

Разумеется, операции в первую очередь проводятся по медицинским показаниям и только потом речь идет об эстетике. Связано это с тем, что в подавляющем большинстве случаев ожирение является ведущим фактором развития тяжёлых заболеваний, таких как сахарный диабет II типа, нарушения холестеринового обмена, повышение артериального давления, ночное апноэ и многое другое. Когда пациент снижает вес, он избавляется и от этих серьёзных заболеваний, в том числе от сахарного диабета. 

Как проходит бариатрические операция? 

Исторически существует более 40 различных вмешательств, направленных на лечение ожирения. Но в современной практике применяют только несколько методов, выполняемых лапароскопически (через маленькие проколы в передней брюшной стенке). Наиболее популярной сейчас считается продольная (рукавная) резекция желудка: хирург удаляет большую часть желудка, в результате чего он становится похожим на трубку. Эта операция, на мой взгляд, используется неоправданно часто. Да, есть категория людей, которым она отлично подходит. Однако в некоторых клиниках ее делают всем подряд, а затем наблюдают не очень хорошие отдалённые результаты — рецидивы, набор веса через 1-3 года, недостаточное влияние на сопутствующие заболевания. Один из значимых плюсов продольной резекции — у пациентов отсутствует необходимость в постоянной заместительной терапии после операции. 

Второй вид —  операции, шунтирующие желудок. Я считаю их самым эффективным видом лечения. Хирург значительно уменьшает желудок, кроме того, из процесса пищеварения исключается определённый участок тонкой кишки. Это уменьшает площадь всасывания пищи, дополнительно способствует потере веса и воздействует на определённые механизмы, благодаря чему происходит лечение сопутствующих заболеваний. Одним из относительных минусов является то, что пациент пожизненно должен принимать несколько препаратов. По моему опыту наблюдения, это на самом деле не вызывает каких-либо затруднений или проблем. 

Существует ещё и бандажирование желудка. Сама по себе неплохая операция, при которой никаких радикальных вмешательств не проводится. Она подходит очень ограниченному кругу пациенту, хотя раньше выполнялась в значительных объемах, особенно в Европе и США. 

Что происходит после операции? Как человек ест и как теряет вес?

К концу операции пациенты просыпаются,  через два часа встают и двигаются, вне зависимости от их массы, дробно пьют жидкости. Разумеется, все определяется индивидуально, но обычно пациенты на 2-3 сутки после операции покидают стационар.

Человеку даются подробные рекомендации по образу жизни и питанию. Обычно первая неделя – жидкое питание, затем пюреобразная и обычная еда, но в маленьких порциях. После операций соблюдение диеты не требует приложения особых усилий. Затем подавляющее число пациентов привыкают к такому образу питания и жизни, получают хорошие результаты. За первую неделю после операции они теряют около 7 кг. Затем в течение 1-1,5 лет масса тела постепенно теряется до нормальных показателей. Калорийность рациона зависит от индивидуальных особенностей и физической нагрузки, но в среднем составляет 600-1000 к/калорий. 

Весь смысл вмешательств заключается в том, что операция позволяет на протяжении достаточно продолжительного времени (около первого полугода) привыкнуть к новому образу питания и жизни. Крайне важно и то, что в процессе снижения веса, зачастую с первых послеоперационных дней (при сахарном диабете 2 типа) пациенты избавляются от серьёзных сопутствующих ожирению заболеваний.

К чему нужно быть готовым? К дополнительным расходам на полную смену гардероба. Кроме того, после масштабного похудения могут появиться излишки кожи. После того как вес стабилизировался (через 1-2 года), нередко появляется необходимость в пластических операциях. 

Что может привести к тому, что человек не справится и не похудеет?

Первое — для пациента подобрали «неподходящий» вид операции. Как я уже говорил, та же продольная резекция, проведенная без учёта индивидуальных особенностей человека, может привести к рецидиву. Некоторые пациенты могут постепенно увеличивать порции, тем самым растягивая уменьшенный желудок. Менять качество пищи, переходить на сладости. При шунтирующих операциях такая возможность серьезно снижена. Нередко ко мне приходят пациенты после продольной резекции с рецидивом, и мы выполняем второй этап. Дополняем операцию шунтирующим тонкую кишку компонентом — такое вмешательство по сравнению с первой операцией переносится куда легче. 

Второе — пациенту не разъяснили всех особенностей бариатрических вмешательств, образ жизни и питания после них.  Человек решает, что раз операция проведена, то стараться ему больше не надо.  Это не так. Результат достигается при совместном труде врачей и самого пациента. И если есть правильное понимание, то  выполнение рекомендаций не вызывает значимых затруднений. У меня много прекрасных пациенток, перенесших операцию более 10 лет, которые следят за собой уже сами, занимаются физкультурой, ведут правильный образ жизни и питания, а возвращаться к прежнему боятся как огня.

Бывают конечно и курьезы. В начале своего развития в качестве бариатрического хирурга я оперировал в одной из зарубежных стран одну афроамериканку и европейку с ожирением. Изначально эти пациентки очень хотели, чтобы им провели шунтирование и уверены были, что какое-либо другое оперативное лечение будет неэффективным. Тем не менее я со своим зарубежным коллегой приняли решение о выполнении лапароскопической продольной резекции желудка, на что пациентки согласились в конечном итоге, но предупредили, что все равно ничего не получится… В первые 2 месяца после операции ее эффективность действительно приближалась к нулю.  Стали разбираться. В то время, из-за отсутствия опыта в ведении таких пациентов, я не подключил к лечению психоневролога. А женщины решила сделать все для того, чтобы оказаться правыми. Они взбивали в миксере все «вкусняшки» и этими смесями питались. Мы включили в работу психоневролога, и лечение постепенно приобрело желаемый результат.

Приходили ли к вам люди с нормальным весом, мечтающие уменьшить желудок? Как быть в таком случае?

Разумеется,  такие ситуации встречаются. Особенно у молодых девушек, имеющих некоторый лишний вес или даже несколько килограммов. Конечно, речи о бариатрической операции в этих случаях нет. Вместо этого я предлагаю консультацию диетолога, фитнес-тренера. При этом я оперировал людей с нормальной массой тела, но с плохо корректируемым сахарным диабетом II типа — для выхода в ремиссию. Это редкие случаи, но они бывают.

Благодаря чему происходит избавление от диабета?

Это связано со многими факторами. Основные — это анатомические перестройки, которые происходят при шунтирующих вмешательствах. Мы исключаем прохождение пищи по 12-перстной и начальных отделах тощей кишок. Конечно, влияет значительное снижение массы тела. Кроме этого существуют и другие механизмы воздействия на сахарный диабет II типа. 

Когда я только начинал выполнять такие операции, мне звонили эндокринологи, в основном из поликлиник и спрашивали «куда делся сахарный диабет  II типа». После разъяснений практически с возмущением говорили: «Что теперь прикажете писать нам пациенту в медицинскую карту?» Сейчас большинство врачей знают о бариатрической хирургии и в таких случаях используют термин «стойкая ремиссия сахарного диабета II типа». Главное, чтобы пациенты и врачи понимали, что лечение ожирениясугубо консервативным путем в большинстве случаев лишь усугубляет ситуацию и приводит, особенно при патологическом ожирении, к очень серьёзным проблемам. 

На мой взгляд, основа решения проблемы — четкое понимание того, что только комплексное лечение командой врачей (терапевт, эндокринолог, бариатрический хирург, диетолог и другие профильные специалисты) может позволить пациенту обрести здоровье. 

Мы часто наблюдаем истории кардинального преображения медийных лиц, после которых возникает мысль об использовании бариатрической хирургии. Часто к вам обращаются известные люди, у которых не получается похудеть самостоятельно?

Медийные люди состоят из той же плоти и крови, подвержены тем же недугам, что и все остальные люди. Однако они «обречены» выглядеть хорошо и быть здоровыми. За бариатрической хирургией действительно часто обращаются известные пациенты, но медицинская этика не позволяет мне назвать конкретные примеры. Вопреки высокой актуальности проблемы ожирения, пациенты (и не только медийные) по разным причинам хотят оставить информацию об операции в тайне, не хотят распространяться о своём опыте. Тем не менее это право каждого и их желание выполняется беспрекословно.

Сколько таких операций в принципе проводится?

В Северной Америке в год выполняется около 200 тысяч таких операций, в России пока не многим более 1 тысячи. 

Как себя чувствует 251-килограммовый пациент из Казахстана, которого вы оперировали несколько месяцев назад?

Разумеется, он дома, мы регулярно общаемся с ним по WhatsApp.Сейчас ушло около 40 килограммов веса, чувствует себя  хорошо. Все ещё впереди и предстоит не быстрый путь к получению желаемого результата. Задача номер один — чтобы он адаптировался к новому образу питания и жизни. Конечно, через полтора года понадобится пластическая операция, чтобы избавиться от внушительных объемов «лишней» кожи.