Как устроена школа практической онкологии им. Андрея Павленко, где будут растить новое поколение хирургов

Алексей, как вы познакомились с Андреем Павленко?

Он был моим наставником в Ленинградском областном диспансере, куда я пришел ординатором в 2011 году. По образованию я военный врач (Алексей Сахаров закончил Саратовский военно-медицинский институт — прим. Ред.), два года проработал в военной хирургии, а потом приехал в Петербург учиться на хирурга-онколога. Когда познакомился с Андреем Николаевичем, увидел, как оперирует и как относится к молодым врачам, понял, что хочу учиться именно у него. Можно сходить на тысячу ассистенций к плохому хирургу и ни в чем не разобраться. А можно прийти к такому, как Павленко — он делал художественные, красивые и точные операции, объяснял ординаторам каждый шаг, в его движениях прослеживалась непререкаемая методичность. В 2016 году Андрея Павленко пригласили создавать с нуля онкологическое отделение в Клинике высоких медицинских технологий им. Пирогова СПбГУ. Я пришел туда в начале 2018 года, когда ему поставили тяжелый диагноз, и уже сам выступил в роли учителя для молодых врачей — нужно было набирать команду.  

Как вообще хирург учится оперировать на практике?

Сначала это многочисленные походы на ассистенции, в идеале cadaver-курсы на трупах и животных для отработки навыков. Со временем врачу дают проводить определенные этапы операции. Идем от простого к сложному: человек в состоянии красиво зашить рану — окей, переходим к следующей задаче. Хирург-наставник уже в самом начале может понять — способный ли человек перед ним или, условно говоря, может убить одним прикосновением. Способного нужно научить принимать правильные клинические решения в операционной. В Школе практической онкологии им. Андрея Павленко для каждого ученика (всего в этом году в нее поступит 7 врачей — прим. Ред.) запланировано более 150 операций с частичной ассистенцией и более 40 собственных операций под наблюдением наставника. Работу молодых хирургов будут оценивать не только сами наставники, но и независимые аудиторы-менторы, а видеозаписи выполненных ими операций будут храниться в онлайн-регистре. В этом году мы сосредоточимся на хирургическом лечении колоректального рака — одного из наиболее трудно диагностируемых видов рака. 

Андрей Павленко говорил, что из 10 выпускников клинической ординатуры по онкологии в лучшем случае один оперирует что-то самостоятельно.

Да, в том числе потому, что к молодым врачам часто относятся следующим образом — постой-ка в уголке или вообще не появляйся. Ну или два года заполняй бумажки. Существуют клиники, где ординаторов с трудом допускают к перевязкам. Потом, если повезет, дадут постоять у операционного стола или наложить пару швов. Ты не можешь сказать, что на выходе из ординатуры станешь хирургом-онкологом. Скорее не станешь, чем станешь — это реалии медицинского образования России и бывших стран СНГ.

Почему все так устроено?

Потому что у нас сломана система образования — и не только в медицине. Человек заканчивает вуз, и не факт, что он специалист. Скорее нет, чем да. Людям приходится развиваться вопреки действующим порядкам. В системе медицинского образования есть хаос, а в этом хаосе, как в космосе, летают какие-то астероиды. Если ты случайно приземлился на правильный — например, оказался в правильной клинике для прохождения ординатуры и нашел своего наставника — то чему-то научишься.  

Скажу честно — всех, кто спрашивает моего совета, я отговариваю поступать в медвуз. И это не позерство. Если все же есть огромное желание, то можно продать квартиру и отправить ребенка на обучение в Германию. Потому что в России молодому врачу предстоит сложный путь в профессию без какого-либо путеводителя. Например, если ты мечтаешь заниматься большой хирургией и спасать людей, тебя ждет минимум 10 лет скитаний, поисков и полуголодной жизни. Через это прошел и Андрей Павленко, и я через это прошел — в начале своего хирургического пути снимал комнату за 5 тысяч рублей, ходил на работу пешком и питался подножным кормом. Молодым ординаторам государство ведь не выплачивает адекватные стипендии, а подрабатывать где-то ты просто физически не можешь. Потому что если действительно хочешь стать хирургом и чему-то научиться, должен находиться в клинике дни напролет. Я мог, как одинокий безумец, жить в коммуналке и учиться в свое удовольствие, но не все выдерживают такой стиль жизнь. Среди моих однокурсников — первые четыре года я учился в Саратовском государственным медицинском университете — в настоящей медицине осталось 10-15%. Остальные ушли — в ту же продажу таблеток или косметологию.  

Почему вы хотите посвящать человека в эту систему?

Наша задача — посвятить в нее по-человечески. Обучение для резидента будет полностью бесплатным, он будет получать ежемесячную стипендию в размере 50 тысяч рублей и полноценно состоять в штате больницы на четверть ставки. Мы будем выпускать уже самостоятельных и опытных врачей. План на ближайшие 10 лет — подготовить «золотую сотню» специализированных хирургов-онкологов с проверенными навыками и знаниями. Для чего это все нужно? Чтобы в конечном счете улучшить выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями и качество их жизни. От хирургического лечения зависит многое: если провести неправильную операцию пациенту, он может прожить вместо 5 лет — 3 года, вместо 3 лет — 1,5 года. Проблемы с низкой квалификацией онкохирургов, к сожалению, существуют в российской медицине. И порой сами врачи не знают, что навредили пациенту — отрезали опухоль и отрезали, а дальше человек ушел на химиотерапию, и его судьба, осложнения хирургу неизвестны.  

Какие идеи вы будете закладывать в голову своим ученикам?

Я думаю, к нам придут уже во многом сформированные личности. Мы ведь выбираем самых мотивированных врачей после многоуровневой системы отбора. Думаю, что глобальных этических концепций о том, почему нужно относиться к пациенту, как к человеку, а не как к клиническому случаю, вкладывать не придется.

Важно научить врача выполнять стандартизированные, правильные операции. Во-первых, операция для хирурга должна быть скучной. Если она скучная для хирурга, значит — безопасная для пациента. Нескучная хирургия — это уже на грани. Во-вторых, одни и те же операции должны всегда проводиться почти одинаково. Вы удаляете опухоль правой половины толстой кишки, и каждая операция должна быть максимально похожа на предыдущую и следующую — как у робота. Современный подход к хирургии сводится к стандартизации операций — это повышает безопасность, воспроизводимость операции, такой хирургии легче научить и в ней легче заметить неправильные моменты.   

Нужно научить человека мыслить открыто и научно. Ты должен критично относиться к тому, что ты делаешь. И если видишь доказательства того, что делаешь что-то неправильно, не сопротивляться и не упорствовать в своей ошибке, а признать — да, до этого момента я делал неправильно, а с этого момента буду делать правильно. Врач должен быть гибким, способным признавать свои промахи. С учениками я часто разговариваю о том, как реагировать на развитие серьезных осложнений. Со мной никто не поднимал эти темы, но я регулярно их завожу с молодыми врачами. Рассказываю про сложные ситуации с пациентами в прошлом, про какие-то недочеты — мои и не мои, про осложнения, которые случались даже не из-за ошибки, но которых можно было бы избежать, если бы ты владел информацией, доступ к которой появился гораздо позже.

Алексей, вы вместе с коллегами поддерживали Андрея Павленко на всем пути его борьбы болезнью, создали Pavlenko Team. Насколько тяжело было собраться после его смерти?

Вся эта ситуацией была трагедией. Помню, как он мне позвонил через 7 или 8 месяцев после операции по удалению желудка и будничным голосом сказал: «Леха, я думаю, что у меня метастазы и рецидив, нужно сделать диагностическую операцию. Ты будешь делать, приходи завтра утром в 8.00». На следующий день мы с коллегой Ростиславом Павловым увидели в операционной, что его опасения оправдались. Я собирался с духом, ждал, когда он проснется после наркоза, чтобы сообщить обо всем. Услышав про результаты диагностики, Андрей Николаевич спокойно ответил: «Ну да, я так и думал. Наверное, месяца три у меня еще есть». Он вел себя как самурай — у этого человека был железный характер, я бы так точно не смог. И по внешним проявлениям казалось, что мы все воспринимаем происходящее куда тяжелее, чем он сам. Как мы собирались после его смерти? Продолжали выполнять свои рабочие обязанности. Хотя ощущения было диковатое. Казалось, что он все же сейчас появится в клинике и примется за дела.  

Какие напутствия он дал вашей команде хирургов?

Особых напутствий не было. Он же сам нас отбирал и видел, что мы люди с горящими глазами и желанием работать. Последние 1,5 года, когда мы фактически работали без него, устраивал нам непрерывный мониторинг и аудит. Регулярно требовал, чтобы ему присылали видеозаписи операций — «вот ты вчера такую-то пациентку оперировал, пришли мне запись». Потом звонил и говорил: «Знаешь, ты на 47-й минуте сделал не совсем правильно, нужно было левее пойти». Постоянно держал руку на пульсе, видел, как мы развиваемся и растем. Хочется, чтобы наше онкологическое отделение стало называться онкологическим центром им. Андрея Павленко. Пока идет работа в этом направлении — не знаю, получится ли юридически все оформить, но важно, чтобы такая надпись была.  

Узнать о проекте подробнее можно на сайте Школы и в соцсетях.

Фото: Алена Новикова,  Ксения Иванова для  "Такие Дела".