Как читать медицинские документы (несмотря на почерк врача) и почему это важно для здоровья — объясняет эксперт

Почему меддокументы так важны

«Спасение утопающих — дело рук самих утопающих!» Лозунг, который был вывешен в зале клуба «Картонажник» города Васюки , призывает к самостоятельному решению своих проблем. Заполнение медицинской документации — это задача медицинских работников, но некоторые моменты пациент просто обязан учитывать и сам, с упором на перспективу. Если человек обращался в медицинское учреждение по поводу побоев, насилия или каких-то других противоправных действий, то в таких случаях информация в обязательном порядке телефонограммой передается в полицию, где обязаны провести проверку. Поэтому даже тогда, когда пострадавший не хочет писать заявление, не хочет никаких разбирательств, все равно будет проведена судебно-медицинская экспертиза и эксперту предоставят эти медицинские документы.

Ранее я уже говорил, что информация в них очень важна, иногда она влияет на судьбы людей. Врач, работающий на потоке, принимающий в день десятки пациентов, часто сложных и неблагодарных, может элементарно устать, в связи с чем информация бывает записана не в полной степени, что в совокупности с легендарным врачебным почерком нередко приводит к некоторым неудобствам при выполнении экспертизы.

Уже очень скоро традиционная пухлая стопка листов, именуемая медицинской картой стационарного больного, навсегда исчезнет, уступив место электронной истории болезни. Из нее не будут выпадать неприклеенные результаты анализов, в ней не будет ни слепленных листов, которые невозможно разлепить, ни бумажных кармашков на последней странице, заполненных кардиограммами, сопроводительными листами скорой медицинской помощи и компакт-дисками с результатами рентгенографического исследования. Все это уйдет в прошлое, но пока далеко не везде при заполнении амбулаторных и стационарных карт используется даже элементарный компьютер.

Помнится, работал у нас в больнице один доктор, у которого почерк представлял собой одну волнистую линию с небольшими выступами вниз и вверх, обозначавшими буквы «Б», «Р», «Д» и «З». Во время его дежурств в травмпункте все молились на то, чтобы поступало как можно меньше пострадавших, ибо все заполненные им амбулаторные карты впоследствии предоставлялись эксперту. Расшифровка записанной информации занимала много времени, и не всегда даже сам автор мог прочитать то, что сам же и написал.

Несколько слов о справке

Медицинские документы бывают разные, самый простой из них — справка. В настоящее время такой документ встречается все реже и реже. Справка может иметь некий установленный законом или регламентом вид, но чаще всего пишется в произвольной форме — дана тому-то в том, что он обращался туда-то по поводу того-то. При этом справка может быть написана на бланке лечебного учреждения, на простой белой бумаге, на листе из ученической тетради в клетку и вообще на чем угодно. В качестве самостоятельного медицинского документа для судмедэкспертизы справки используются крайне редко, поскольку в них никогда не бывает тех сведений, которые интересуют эксперта. Зато в них попадаются такие записи, которых не найдешь в серьезных документах. Фраза из старой медицинской байки «ушиб всей бабушки» в той или иной степени встречается довольно часто.

«Сотрясение головы», «ушиб ягодично-копчиковой области», «удар в лицо с выпадением челюсти», «ушиб зуба» — вот лишь немногие диагнозы из тех, что встречались мне в справках, выданных медицинскими работниками. Если повреждения относительно свежие, то дело спасает освидетельствование пострадавшего и подробное описание повреждений. Если же времени прошло много, то эксперту приходится писать в заключении, что сведения, представленные в справке, неинформативны и оценке по степени тяжести не подлежат. Действительно: как понять диагноз «ушиб зуба» при наличии всех зубов и отсутствии каких бы то ни было повреждений?

Чем отличаются амбулаторная карта и история болезни

Амбулаторная карта является форменным медицинским документом. Согласно приказу No834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», она имеет форму No025/у и называется «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Любой человек с самого раннего детства имеет такую карту в поликлинике по месту жительства. Если она не теряется за много лет наблюдения пациента, то иногда из нее можно почерпнуть очень интересные сведения. Мне приходилось исследовать такие карты, пухлые, с клеенчатыми переплетами, пахнущие пылью, с чернильными записями, которые сменялись листами, заполненными шариковой ручкой, а потом и распечатанными на принтере. Фактически по таким картам можно проследить всю человеческую жизнь: как ребенок взрослел, какими детскими болезнями болел, как изменялись его анализы, как формировались хронические заболевания, которые приводили к инвалидности или смерти. Для судебно- медицинского эксперта такие карты полезны тем, что именно в них указываются сведения о полном окончании лечения.

Амбулаторных карт у одного и того же человека может быть несколько: одна хранится в поликлинике по месту жительства, другая — в поликлинике, в которой человек проходит диспансеризацию, третья может быть заведена в стоматологической поликлинике. Кроме этого, так называемая разовая амбулаторная карта заводится в травмпункте при обращении. Как правило, сведения в ней касаются только конкретного случая и включают в себя жалобы пострадавшего, данные его осмотра и (иногда) данные рентгенологического исследования или описание несложных медицинских манипуляций, например ушивания раны.

Помнится, после четвертого курса медицинского института мне довелось проходить практику в травмпункте, где я за месяц заполнил множество таких карт. Тогда у меня еще не было понятия о том, как это нужно делать правильно, и я заполнял их так, как было принято. Сейчас, после более чем 20 лет работы, я знаю, на что надо обратить внимание при заполнении карты и как сделать это максимально информативно и в то же время быстро. Здесь хочется сказать слова благодарности врачам, работающим в травмпунктах и в приемных отделениях больниц. Эти люди работают на потоке, принимают на себя пациентов на втором (если пациент доставлен на скорой) или на первом этапе оказания медицинской помощи и часто сталкиваются с агрессией, не адекватностью, негативом, исходящими от некоторых боль-ных. За неполный месяц, проведенный в травмпункте, я видел и пьяные драки между пациентами в очереди, и несколько остановок сердца, и избитых родственниками со стороны жениха, и ранение артерии кисти, и кровотечения, после которых весь персонал был в крови, и психически больных людей, которых приходилось осматривать в машине псих бригады.

Последний случай запомнился очень отчетливо: на полу медицинского уазика лежала связанная и совершенно голая женщина весом около 150 кг, на которой сидели двое мокрых от пота санитаров и пытались зафиксировать ее в таком положении. Женщина тоже была вся мокрая, грязная и смотрела на мир с такой ненавистью, что было очень страшно. Несмотря на такие экстремальные условия, врач все же обязан заполнять амбулаторную карту разборчивым почерком. Если пациент видит, что текст в амбулаторной карте невозможно разобрать, он должен — для своего же блага и с упором на перспективу — указать на это врачу. Так будет проще для всех, иначе однажды к врачу явится человек в погонах и попросит его расшифровать написанное.

Как я уже писал ранее, в каждом случае причинения повреждений информация из травмпункта телефонограммой передается в полицию, о чем делается обязательная отметка в амбулаторной карте. Известны случаи, когда именно благодаря такой телефонограмме были пойманы преступники, долгое время находившиеся в розыске. Во всех случаях амбулаторная карта обрабатывается экспертом, то есть внимательно изучается и все сведения, представляющие интерес в рамках конкретного случая, перепечатываются из карты в заключение эксперта.

В отличие от амбулаторной карты, которая может быть одна на всю жизнь, история болезни, или, говоря официально, медицинская карта стационарного больного, заводится в том конкретном лечебном учреждении, куда поступает пациент. Разновидностей историй болезни много, в зависимости от того, частное это учреждение или государственное, в зависимости от профиля больницы, структурной принадлежности и т. д. Само название — «история болезни» — говорит о том, что в этом документе должна быть изложена вся известная информация относительно данного конкретного случая.

История болезни пишется, как известно врачам, для прокурора. В ее структуре выделяют несколько разделов. На лицевой стороне истории можно увидеть контактную информацию пациента, информацию о датах поступления и выписки, о количестве койко-дней, а также два диагноза: диагноз направившего учреждения и предварительный клинический диагноз. Иногда пациенты, увидев эти диагнозы, нервничают, часто даже жалуются главному врачу на несовпадение двух диагнозов: по их мнению, это указывает на безалаберное отношение врачей. На самом деле все не так. На догоспитальном этапе (в машине скорой помощи, в приемном отделении) пациенту ставят предварительный диагноз. Понятно, что для полноценного обследования пациента в условиях транспортировки нет возможности, и если диагноз «открытая черепно- мозговая травма» поставить можно, что называется, невооруженным глазом, то некоторые травмы, состояния и заболевания требуют тщательной диагностики и анализов.

Именно поэтому диагноз направившего учреждения, предварительный клинический диагноз и заключительный клинический диагноз могут очень сильно отличаться друг от друга, и в этом нет никаких нарушений или непрофессионализма. Заключительный клинический диагноз, тот, который установили после всех обследований, тот, с которым человека выписывают, указывается на второй странице в самом верху.

Что написано в истории болезни

Начинается история болезни с жалоб пациента, в случае травмы это боль в местах ушибов. Иногда можно встретить такую запись: «Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния», что означает нахождение человека в бессознательном состоянии или его дезориентацию. Далее записывается anamnesis morbi, то есть история настоящего заболевания или повреждения со слов самого пациента — кто, когда, сколько раз, куда и чем били и т. п. Надо сказать, что лечащего врача подробности обстоятельств причинения повреждения интересуют несильно, поэтому информация в этом разделе указывается очень кратко. Далее следует anamnesis vitae — данные о жизни пациента, его привычках, перенесенных заболеваниях, жилищных условиях, профессии и т. д. При поступлении пострадавшего с травмой этот раздел тоже подробно не расписывается. Если же пациент поступает в больницу с каким-то хроническим заболеванием, то этот раздел заполняется очень подробно.

После сбора жалоб и анамнеза в истории болезни записываются результаты первичного обследования, выставляется тот самый предварительный клинический диагноз, назначается лечение, различные лабораторные и инструментальные исследования и консультации специалистов. По мере поступления результатов анализов и консультаций у специалистов все данные подклеиваются в историю, анализируются врачом и в конце концов формулируется окончательный клинический диагноз.

Кроме этого, в историю болезни заносятся данные термометрии, медицинские назначения, описывается ход всех медицинских манипуляций и операций. Если история болезни заполнена правильно и ответственно, то, изучив ее, эксперт представляет себе весь ход лечения и выздоровления пациента. После окончания лечения составляется либо выписной, либо посмертный эпикриз, один из экземпляров которого также вклеивается в историю болезни. После этого история сдается в архив больницы, где и хранится определенное законом время.

К сожалению, идеально заполненную историю болезни встретишь нечасто: врачам элементарно не хватает времени на бумажную работу, которой в последние годы стало невероятно, неприлично много. Да и человеческий фактор никто не исключает, и это касается не только врачей. Например, мне неоднократно встречались истории болезни, в которых листы результатов анализов или консультаций специалистов вклеивались очень небрежно, закрывая собой предыдущие записи, что делало невозможным определить, например, дату операции или время медицинской манипуляции. Наверное, для медсестры, которая вклеивает такие листы в историю, это не имеет принципиального значения, но не для судебно- медицинского эксперта. Такое разгильдяйство в конце концов оборачивается неприятностями для больницы, поскольку следователь вынужден допрашивать лечащего врача, заведующего отделением, начмеда (заместителя главного врача по медицинской части), а то и главного врача на предмет бардака, который творится у них в больнице. Для конкретных людей это может кончиться штрафами или выговорами. (Еще раз: история болезни пишется для прокурора!)

Еще и по этой причине стоит приветствовать электронный документооборот (разумеется, с разумными ограничениями), а по окончании лечения электронную историю болезни, на мой взгляд, стоит распечатывать и все-таки хранить в бумажном архиве. Руководствуясь правом на получение информации о состоянии своего здоровья, пациент может требовать от врача, чтобы медицинские документы были заполнены разборчиво. Встречаются в наше время люди, которые контролируют даже свое лечение, сверяя врачебные назначения с результатами запросов в интернете, но это, конечно, перебор. Только врач, обследовав пациента, имеет право назначать лечение, только он несет за это ответственность. Давайте же доверять специалистам и не искать ответы на вопросы на околомедицинских форумах.